CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Travaux / Thèse

Docteur Bruno CHAMBERLIN – Chirurgien orthopédiste

Résultats des prothèses totales de hanche (Charnley-Kerboul) chez 145 patients de moins de 40 ans

Thèse de doctorat 1995 Pr Kerboul

Résumé

Cette étude rétrospective a eu pour but d’apprécier le devenir à long terme de 145 prothèses totales de hanche CHARNLEY-KERBOULL chez 113 patients de moins de 40 ans. Pour les 145 hanches, le recul moyen est de 10,5 ans mais 90 hanches ont été suivies avec 17 ans de recul moyen. Au recul maximum, le score fonctionnel moyen selon la classification du Pr Merle D’Aubigné et Postel était de 16,3. Radiologiquement, un descellement certain ( migration d’implant, liseré complet > 1mm, fracture du ciment ) a été constaté pour 15 implants cotyloidiens et 8 implants fémoraux. L’usure moyenne du polyéthylène était de 1,62 mm au recul maximum. Parmi les 145 hanches de la série, il y a eu 19 reprises avec changement d’implants dont 9 pour descellement aseptique et 4 pour usure du polyéthylène. Le taux de survie des implants était de 93,7 % à 10 ans, 81,5 % à 15 ans et 77 % à 20 ans. Plusieurs facteurs favorisant le descellement aseptique ou l’usure du polyéthylène ont été retrouvés : l’âge inférieur à 28 ans, le sexe féminin, un faible poids, un implant cotyloidien de petite taille ou mal placé, une transfusion sanguine per-opératoire importante et l’existence d’une fracture per-opératoire du cotyle. Si, au delà de 10 ans, l’arthroplastie totale de hanche CHARNLEY-KERBOULL parait moins fiable chez le sujet de moins de 40 ans que chez le sujet âgé, elle obtient de meilleurs résultats à moyen terme que les autres techniques ( sans ciment ou alumine / alumine ) publiées dans la littérature.

Mots-clefs

Prothèse totale de hanche CHARNLEY-KERBOULL – Résultats à long terme – Sujets jeunes – Courbes de survie – Facteurs d’échec.

Introduction

Réalisée selon une technique opératoire rigoureuse, l’arthroplastie totale de hanche est une intervention fiable assurant un excellent résultat fonctionnel. Cependant, le résultat à long terme est menacé par le descellement aseptique favorisé ou entrainé par l’usure des surfaces articulaires. Pour tenter de remédier à la faillite à long terme de l’ancrage cimenté, certains auteurs ont proposé des solutions techniques nouvelles. Ainsi, SEDEL et coll. ont utilisé le couple de frottement alumine / alumine qui offre l’avantage de produire moins de débris d’usure. D’autres tels ENGH et coll., ou DUNCAN et coll., ont choisi d’expérimenter l’ancrage biologique des implants au moyen d’une repousse osseuse au contact des pièces prothétiques. Pour les patients candidats à la prothèse totale de hanche, et notament pour les plus jeunes d’entres eux, la technique idéale est celle qui permet l’obtention d’une hanche indolore mobile et stable avec un résultat satisfaisant dans le temps, sans reprise chirurgicale. Dans la littérature, l’analyse des résultats des prothèses totales de hanche sur les patients jeunes montre un taux d’échec de ces arthroplasties variable, parfois inquiètant selon CHANDLER et coll., parfois comparable aux bons résultats obtenus sur les patients plus agés pour JOSHI et coll.. Le but de cette étude est double. Tout d’abord évaluer à long terme les résultats de la prothèse totale de hanche CHARNLEY-KERBOULL chez les patients jeunes et actifs âgés de moins de 40 ans, afin de préciser les principales causes d’échec. Ensuite, comparer les résultats avec ceux obtenus, d’une part sur les sujets jeunes mais avec d’autres techniques et d’autre part sur les patients plus agés.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective non randomisée portant sur 145 arthroplasties réalisées entre 1969 et 1983 à l’hôpital COCHIN à PARIS chez 113 patients âgés de moins de 40 ans lors de l’intervention. 32 interventions étaient bilatérales.

I – Données pré-opératoires :

1- La population étudiée : Il s’agissait de 42 hommes et de 71 femmes. L’âge moyen au moment de l’intervention était de 33,1 ans, avec des extrêmes allant de 13 à 40 ans. Le poids moyen pré-opératoire était de 58,13 kg, avec des extrêmes de 37 à 106 kg. La taille moyenne était de 163,67 cm, avec des extrêmes de 143 à 184 cm

2 – L’étiologie : Nous avons retrouvé les étiologies suivantes :
- 49 coxarthroses dont : 3 primitives. 46 secondaires réparties en 42 séquelles de maladie luxante (dont 41 femmes et un homme) et 4 post- traumatiques
- 38 ostéonécroses dont : 20 idiopathiques. 14 post-traumatiques. 4 secondaires à une corticothérapie
- 40 rhumatismes inflammatoires répartis en : 13 polyarthrites rhumatoides. 27 spondylarthrites ankylosantes
- 6 séquelles d’arthrite septique.
- 12 affections diverses : 8 dysplasies polyépiphysaires. 3 synovites villo-nodulaires. 1 tumeur à cellule géante de l’extrémité supérieure du fémur

3 – Nombre et nature des interventions pratiquées antérieurement sur la hanche :
- 80 hanches vierges, soit 55,17 %
- 65 hanches déjà opérées, soit 44,83 % : a – Nombre d’intervention : – 39 opérées 1 fois – 19 opérées 2 fois – 6 opérées 3 fois – 1 opérée 4 fois

b – Nature des interventions : – 29 arthroplasties dont 25 itératives, réparties en :. 5 prothèses totales de hanche. 4 prothèses fémorales simples. 20 cupules – 5 ostéosynthèses du cotyle ou du fémur – 20 ostéotomies fémorales, dont 4 associées à une butée – 4 butées isolées – 2 ostéotomies pelviennes ( CHIARI ) – 4 réductions sanglantes de luxation congénitale de hanche – 1 arthrodèse

4- Antécédents septiques :
- 8 hanches avaient des antécédents septiques certains. Il s’agissait de :. 4 cas d’arthrite septique de hanche du nourrisson. 4 cas de suppuration profonde post-opératoire, dont 2 arthrites

- le germe était un :. staphylocoque : 4 fois. streptocoque : 2 fois. bacille de KOCH : 1 fois. inconnu : 1 fois

5 – Etat de la hanche opposée : Le handicap fonctionnel de la hanche opposée a été évalué en tenant compte des antécédents chirurgicaux de cette hanche et de l’invalidité qu’elle provoquait (cf tableau ).

Tableau : répartition de l’état fonctionnel des hanches opposées

non opérée arthroplastie totale autre intervention non invalidante 62 26 3 invalidante 37 6 11

Parmi les 145 hanches opposées, la majorité ( 68,2 %) n’avaient jamais été opéréés et 62,7 % étaient non invalidantes.

6 – Traitement médical au long cours :
- 19 patients étaient traités au long cours par des AINS, dont 4 en association à des corticoides.
- 10 patients étaient traités par corticothérapie au long cours.
- 3 patients avaient un traitement immunosuppresseur en association à une corticothérapie.

7 – Activité pré-opératoire : Elle a été évaluée selon l’activité professionnelle et l’activité physique :
- 10 patients exerçaient un travail nécessitant une activité physique intense
- 95 patients avaient une profession sédentaire
- 34 patients étaient sans profession
- 6 patients avaient une activité physique très réduite

II – L’intervention : 1 – Le matériel : Toutes les prothèses utilisaient un couple de frottement polyéthylène-métal avec un polyéthylène de haute densité.
- 2 types de prothèse ont été utilisés :. CHARNLEY : 20 cas, de 1969 à 1974.. CHARNLEY modifiée par M. KERBOULL : 125 cas, à partir de 1975.
- La taille des implants CHARNLEY- KERBOULL utilisés est résumée dans les tableaux suivants :

TAILLE COTYLE 40 44 47 50 54 60 QUANTITE 18 1 43 40 15 8

TAILLE FEMUR 1 2 3 4 5 6 7 QUANTITE 3 25 62 27 4 2 2

2 – La technique opératoire : La technique habituelle du service a été employée dans tous les cas. Elle utilisait un abord externe avec trochantérotomie pour implanter et cimenter les pièces cotyloidiennes et fémorales. Le détail de cette technique est décrit par M.POSTEL et M. KERBOULL.

3 – Les gestes de reconstruction associés : Ils n’ont intéressé que le cotyle, dans 20 cas :. 16 butées destinées à corriger une petite perte de substance.. 4 reconstructions étendues du cotyle.

4 – L’opérateur : L’expérience de l’opérateur a été évaluée, selon son ancienneté, en deux catégories :
- senior ( PH ou PUPH ) : 93 cas
- junior ( interne ou CCA ) : 52 cas

5 – Pertes sanguines per-opératoires moyennes : Elles ont été évaluées sur la quantité de culots globulaires ( CG ) transfusée au malade pendant l’intervention. La perte sanguine per-opératoire moyenne a été de 4,73 CG, avec des extrêmes de 2 à 11 CG.

6 – Les complications per-opératoires mécaniques : Elles sont au nombre de 6, réparties de la manière suivante :
- 4 fractures per-opératoire du fémur.
- 2 fractures per-opératoire du cotyle.

III – Evaluation des résultats : Les résultats cliniques et radiologiques ont été établis aux reculs successifs de 3 mois, 1 an, 5 ans, 10 ans, 15 ans, 20 ans et au recul maximum.

A – les résultats cliniques : Ils ont été appréciés avant et après l’intervention selon la classification de MERLE D’AUBIGNE et POSTEL [ ] : Tableau I : classification du Pr Merle d’ Aubigné

DOULEUR MOBILITE * MARCHE ** 6 Aucune Flexion : 90° et + Normale et illimitée.Stabilité parfaite. 5 Rare et légère. Activité normale. Flexion : 75 à 85 ° Légère boiterie à la fatigue. 4 Activité physique réduite. 1/2 heure ou + de marche. Flexion : 55 à 70 ° Boiterie nette, légère instabilité, souvent une canne pour sortir. 3 Arrêtant la marche au bout de 20 minutes. Flexion : 35 à 50 ° Instabilité, forte boiterie, une canne en permanence. 2 Arrêt de la marche au bout de 10 minutes. Flexion : 30 ° Forte instabilité, deux cannes parfois une canne béquille. 1 Très vive, ne permettant que quelques pas. Flexion inférieure à 30° et attitude vicieuse Appui monopode impossible. 2 cannes béquilles. 0 Vive et permanente, ne permet pas la marche, insomniaque. Flexion réduite et attitude vicieuse importante. Station debout impossible. Appui imposssible. Grabataire. * Pas d’attitude vicieuse : ne tenir compte que de l’amplitude en flexion. En cas d’attitude vicieuse : retirer 1 point pour 20 ° ou plus de flexion ou de rotation externe irréductible, 2 points pour 10 ° ou plus d’abduction, adduction ou rotation interne irréductible. ** Marche : Notion de fonction incluant la stabilité.

L’évaluation du résultat fonctionnel, en fonction du score obtenu, a été défini par :
- un total de 18 : excellent résultat
- un total de 17 : très bon résultat
- un total de 16 : bon résultat
- un total de 14 et 15 : résultat moyen
- un total de 13 ou moins : mauvais résultat

B – Les résultats radiologiques : L’étude radiologique a été réalisée sur des radiographies du bassin de face

1 – La position post-opératoire des implants :

a – L’implant cotyloidien : a-1 – Le positionnement du cotyle : Il a été apprécié qualitativement en comparant à la position post-opératoire du cotyle la situation idéale du centre de l’implant cotyloidien, obtenue sur le calque du projet thérapeutique avant l’intervention.

Trois catégories ont pu être définies :
- situation anatomique de l’implant lorsque les deux centres étaient distants de moins de 0,5 cm.
- anomalie mineure du positionnement lorsque les deux centres étaient distants de 0,5 à 1,5 cm.
- anomalie majeure du positionnement lorsque les deux centres étaient distants de plus de 1,5 cm. a-2 – L’inclinaison de l’implant : Elle est définie par l’angle que forme l’intersection de la ligne bi-ischiatique et la droite joignant les deux extrêmités de l’anneau méridien du cotyle.

a-3 – La hauteur de l’implant : Elle est définie par la distance séparant le bord inféro-interne de l’implant et la droite passant par le bord supérieur des trous obturateurs.

b- L’implant fémoral :

b-1 – L’axe de l’implant : Il a été classé en VALGUS, VARUS ou NEUTRE selon la valeur de l’angle formé par le bord externe de la prothèse et par la corticale externe du fémur. b-2 – La hauteur de l’implant fémoral : Elle a été évaluée par la mesure de la distance séparant le col de la prothèse du sommet du petit trochanter.

c – L’antéversion des pièces prothétiques : Elle n’a pas été étudiée dans cette série.

2 – Etude du scellement et de la mobilisation des implants :

a – Le cotyle : a-1 – Les liserés cotyloidiens : La recherche d’un liseré cotyloidien, à la jonction os-ciment, a été faite dans chacune des trois zones de DELEE et CHARNLEY. L’épaisseur et l’évolutivité des liserés ont été appréciées sur les radiographies successives. a-2 – La mobilisation de l’implant cotyloidien : Elle a été recherchée en fonction des trois types de déplacement élémentaires :
- la bascule de l’implant, définie par une variation de l’angle d’inclinaison supérieure à 10°.
- l’ascension de l’implant, définie par une variation de hauteur de la cupule supérieure à 5 mm sur les clichés successifs.
- la protrusion, définie par une variation supérieure à 5 mm de la distance séparant le centre du cotyle et le U radiologique. b – Le fémur : b-1 – Les liserés fémoraux : La recherche d’un liseré fémoral a été pratiquée, sur le cliché de face, dans chacune des 7 zones définies par GRUEN et AMSTUTZ. L’épaisseur et l’évolutivité des liserés ont été appréciées sur les radiographies successives. b-2 – Les fractures du ciment : Elles ont été recherchées systématiquement dans chacune des 7 zones sus décrites. b-3 – La mobilisation de l’implant fémoral : L’enfoncement de l’implant fémoral a été défini par une variation de sa hauteur supérieure à 5 mm sur les clichés successifs. La bascule de l’implant fémoral a été définie par une variation de l’axe de l’implant supérieure à 10 ° sur les radiographies successives. c – Définition : Nous avons qualifié le scellement des implants cotyloidiens et fémoraux distinctement selon les critères suivants : Tableau II : classification des descellements

COTYLE FEMUR DESCELLEMENT CERTAIN MOBILISATION et/ou LISERE COMPLET >2 MM ENFONCEMENT et/ou FRACTURE DU CIMENT et/ou LISERE COMPLET>2 MM et/ou LISERE ZONE 7 DESCELLEMENT PROBABLE LISERE COMPLET <2 MM LISERE COMPLET <2 MM DESCELLEMENT POTENTIEL LISERE EVOLUTIF DANS 2 ZONES LISERE EVOLUTIF > 50%

SCELLEMENT NORMAL AUCUNE ANOMALIE PAR RAPPORT AU CLICHE POST-OPERATOIRE AUCUNE ANOMALIE PAR RAPPORT AU CLICHE POST-OPERATOIRE

3 – L’usure du polyéthylène : Elle a été appréciée sur des signes directs et indirects : a – Signes directs : La mesure en mm de l’usure du polyéthylène a été pratiquée selon la technique de Chevrot et Kerboull. b – Signes indirects : Nous avons étudié la taille, le siège et l’évolutivité des géodes péri-cotyloidiennes et fémorales (Merkel et diaphyse).

4 – Les ossifications ectopiques périprothétiques : Elles ont été appréciées selon la classification de BROOKER en 4 stades :
- stade I : ilôts osseux dans les parties molles entre le fémur et le bassin.
- stade II : ossifications provenant du cotyle ou du fémur, laissant plus de 1 mm entre elles.
- stade III : ossifications provenant du cotyle ou du fémur, laissant plus de 1 mm entre elles.
- stade IV : ankylose apparente de la hanche.

5 – Autres : Nous avons étudié :
- la consolidation de la trochantérotomie
- l’hypertrophie corticale du fémur.

C – Les résultats statistiques : Nous avons réalisé une analyse de survie actuarielle des arthroplasties dont les termes étaient la réintervention, le descellement cotyloidien, le descellement fémoral et l’usure du polyéthylène >1mm. Nous avons aussi analysé la valeur statistique des différences observées pour le descellement aseptique cotyloidien ou fémoral et l’usure du polyéthylène, au moyen de tests adaptés : CHI 2, t de STUDENT, test de régression.

Résultats

I – Suivi des patients :

Lors de la révision en 1993,
- 71 patients représentant 90 PTH étaient suivis régulièrement ( recul moyen : 13 ans 1/2, extrêmes de 1 an à 24 ans ).
- 37 patients représentant 48 PTH étaient perdus de vue ( recul moyen : 6 ans et 1/2, extrêmes de 6 mois à 15 ans ).
- 5 patients représentant 7 PTH étaient décédés ( recul moyen : 2 ans 1/2, extrêmes de 6 mois à 5 ans ).

Pour les 145 arthroplasties, le recul moyen était de 10 ans et 6 mois, avec des extrêmes de 6 mois à 24 ans.

Nous avons étudié les résultats cliniques et radiologiques des patients ayant au moins 2 ans de recul. Parmi ceux-ci, l’étude sélective des patients suivis au moins 10 ans a permi de préciser le devenir à long terme des paramètres étudiés. Ainsi, 137 arthroplasties ont été suivies au moins 2 ans ( recul moyen : 11 ans et 3 mois, extrêmes de 2 ans à 24 ans ), 90 arthroplasties ont été suivies au moins 10 ans ( recul moyen : 16 ans et 7 mois, extrêmes de 10 ans à 24 ans ) et 8 arthroplasties ont été perdues de vue avant 2 ans de recul.

II – Les complications post-opératoires des trois premiers mois :

Elles ont été de plusieurs ordres :

1°- complications infectieuses : 1 sepsis précoce à staphylocoque Aureus, qui a nécessité une révision complète au troisième mois post-opératoire. 2°- complications neurologiques : 1 paralysie tronculaire du nerf sciatique régressive en six semaines. 3°- problèmes trochantériens : 2 échecs de fixation du grand trochanter ( ascension et rupture des fils ) ont abouti à une consolidation en cal vicieux, invalidante, sans reprise chirurgicale. 4°- autres : Nous n’avons pas eu de décès per-opératoire, ni de luxation précoce ou de complication thrombo-embolique.

III – Les autres complications :

1 – Les luxations : Trois patients, soit 2,18 %, ont souffert d’une luxation tardive de leur prothèse au recul respectif de 2 ans, 3 ans et 9 ans, avec une usure respective de 4 mm, 2 mm et 2 mm. Il n’existait pas d’anomalie de position des implants, ni d’anomalie du trochanter. L’étiologie initiale était une nécrose fémorale après fracture luxation du cotyle dans 2 des 3 cas.

Deux patients ont été réopérés avec changement des implants.

Un patient a été perdu de vue 6 ans après sa luxation, sans notion de récidive, il n’avait pas été réopéré.

2 – Les ossifications ectopiques périprothétiques : Elles concernaient 43 hanches, soit 31,38 %, et leur répartition était la suivante :. stade I : 35 cas. stade II : 5 cas. stade III : 1 cas. stade IV : 2 cas

Parmi les 2 ossifications stade IV, 1 patient a été traité par exérèse et radiothérapie avec récidive en quelques mois.

3- Les infections tardives : Deux infections tardives ont été constatées, toutes deux ont été reprises avec changement d’implant. Le premier cas était un descellement septique bi-polaire repris à 8 ans de recul. Le second cas était un descellement septique fémoral repris à 10 ans de recul.

IV – Résultats cliniques :

1 – Série globale :
- Le score fonctionnel moyen pré-opératoire était de 9,98, avec des extrêmes de 5 et 14.
- Le score fonctionnel moyen, à 1an de recul, était de 16,94 avec des extrêmes de 9 et 18.
- Le score fonctionnel moyen, au recul maximum, était de 16,42, avec des extrêmes de 8 et 18.

Parmi les 137 arthroplasties, au recul maximum :
- 52 avaient un excellent résultat ( score fonctionnel = 18 ), soit 37,9 %.
- 34 avaient un très bon résultat ( score fonctionnel = 17 ), soit 24,8 %.
- 21 avaient un bon résultat ( score fonctionnel = 16 ), soit 15,3 %.
- 17 avaient un résultat moyen ( score fonctionnel = 14 ou 15), soit 12,4 %.
- 13 avaient un mauvais résultat ( score fonctionnel <= 13 ), soit 9,48 %.

Au recul moyen de 11ans et 3 mois, 78 % des prothèses suivies au moins 2ans, avaient un résultat fonctionnel bon, très bon ou excellent.

2 – Série plus de 10 ans :
- Le score fonctionnel moyen pré-opératoire était de 9,84, avec des extrêmes de 5 et 14.
- au recul maximum, Le score fonctionnel moyen était de 16,27, avec des extrêmes de 9 et 18.

Parmi les 90 arthroplasties qui avaient au moins 10 ans de recul :
- 25 avaient un excellent résultat ( score fonctionnel = 18 ), soit 27,7 %.
- 27 avaient un très bon résultat ( score fonctionnel = 17 ), soit 30 %.
- 17 avaient un bon résultat ( score fonctionnel = 16 ), soit 18,8 %.
- 13 avaient un résultat moyen ( score fonctionnel = 14 ou 15 ), soit 14,4 %.
- 8 avaient un mauvais résultat ( score fonctionnel <= 13 ), soit 8,8 %.

Ainsi, au recul moyen de 16 ans et 7 mois, 76,5 %des prothèses suivies au moins 10 ans, avaient un résultat fonctionnel bon, très bon ou excellent. Ce pourcentage est comparable à celui de la série globale, il est inchangé en dépit de l’augmentation du recul moyen.

V – Résultats radiologiques :

1 – Position post-opératoire des implants :

a – Le cotyle : Le positionnement du cotyle :
- était anatomique dans 96 cas, soit 70,07 %
- comportait une anomalie mineure dans 38 cas, soit 27,73 %
- comportait une anomalie majeure dans 3 cas, soit 2,18 %

b- Le fémur : L’axe de l’implant était :
- neutre dans 81 cas, soit 59,12 %
- valgus dans 41 cas, soit 29,92 %
- varus dans 15 cas, soit 10,94 %

2 – Le scellement et la mobilisation des implants :

a – le cotyle : a-1 – Les liserés cotyloidiens : Série globale :
- liserés partiels : – 22 hanches avaient un liseré cotyloidien partiel ; pour 15 d’entre elles, ce liseré était évolutif et 4 hanches ont été reprises.
- liserés complets : – 14 hanches avaient un liseré cotyloidien complet d’épaisseur supérieur à 2 millimètres, évolutif dans tous les cas. Il s’accompagnait d’une mobilisation de l’implant dans 9 cas qui ont tous été repris. – 1 hanche avait un liseré cotyloidien complet d’épaisseur inférieure à 2 millimètres, sans mobilisation de l’implant.

Série plus de 10 ans :
- 17 hanches avaient un liseré cotyloidien partiel.
- 11 hanches avaient un liseré cotyloidien complet. L’étude des deux types de liserés de cette série nous a permis de préciser leur évolutivité à long terme, elle est résumée dans le tableau suivant :

Tableau : évolutivité des liserés cotyloidiens

recul moyen lors de l’apparition durée moyenne du suivi de l’évolutivité probabilité de reprise liseré complet 5 ans 6,8 ans 64% liseré partiel 6,6 ans 5,5ans 18%

a-2 – La mobilisation de l’implant : Neuf cotyles ont migré, et le déplacement était :
- 1 fois une horizontalisation.
- 3 fois une ascension.
- 2 fois une ascension associée à une horizontalisation.
- 2 fois une ascension associée à une verticalisation.

a-3 – Synthèse des résultats du scellement cotyloidien : 137 arthroplasties ont été retenues dans cette analyse car 8 prothèses ont été perdues de vue avant 2 ans. Au recul maximum, 30 hanches avaient une anomalie du scellement cotyloidien :
- 14 hanches avaient un descellement cotyloidien certain ; il s’agissait de 13 descellements mécaniques et d’un descellement septique.
- 1 hanche avait un descellement cotyloidien probable. Pour l’analyse statistique des résultats, l’unique cas de descellement cotyloidien probable a été regroupé avec les descellements cotyloidiens certains
- 15 hanches avaient un descellement cotyloidien potentiel.

Tableau III : synthése des résultats du scellement cotyloidien

NOMBRE USURE MOYENNE DU POLYETHYLENE AU RECUL MAXIMUM (mm) SCORE FONCTIONNEL MOYEN AU RECUL MAXIMUM RECUL MOYEN ( an ) DESCELLEMENT COTYLOIDIEN CERTAIN ET PROBABLE 15 2,85 14,21 11,3 DESCELLEMENT COTYLOIDIEN POTENTIEL 15 1,58 16,46 14 SCELLEMENT COTYLOIDIEN NORMAL 107 1.3 16.7

b- Le fémur : b-1 – Les liserés fémoraux :
- 11 hanches avaient un liseré fémoral, partiel dans tous les cas.
- Parmi ces hanches, 6 liserés partiels siégeaient en zone 7 de GRUEN, à l’interface ciment-prothèse ; ils étaient associés à une mobilisation de l’implant dans 3 cas.

b-2 – La mobilisation de l’implant fémoral : 5 cas de mobilisation de l’implant fémoral ont été constatés. Tous sont survenus après 10 ans de recul, et 3 cas sont apparus avec une prothèse de CHARNLEY. Il s’agissait :. 3 fois d’un enfoncement de l’implant. 1 fois d’une varisation de l’implant (notion de fracture du fémur per- opératoire, réintervention à 11 ans de recul ). 1 fois d’ un enfoncement avec varisation

b-3 – Les fractures du ciment : 6 hanches avaient une fracture du ciment, apparue dans 5 cas après 10 ans de recul Ces 6 fractures du ciment siégeaient au voisinage de l’extrêmité distale de l’implant fémoral et s’accompagnaient d’une mobilisation mesurable de ce dernier dans 2 cas.

b-4 – Synthèse des résultats du scellement fémoral : 137 arthroplasties ont été retenues dans cette analyse, car 8 prothèses ont été perdues de vue avant 2 ans. Au recul maximum, 11 hanches avaient une anomalie du scellement fémoral ; il s’agissait de 7 prothèses CHARNLEY-KERBOULL et de 4 prothèses de CHARNLEY :
- 8 prothèses (dont 3 modèles Charnley) avaient un descellement fémoral certain ; elles se répartissaient en 6 descellements mécaniques et 2 descellements septiques tardifs.
- 3 prothèses (dont 1 modèle Charnley) avaient un descellement fémoral potentiel
- Aucune hanche n’avait de descellement probable

3- L’usure du polyéthylène :

a – Les signes directs : Parmi les 137 arthroplasties, l’usure moyenne au recul maximum ( 11ans et 3 mois) était de 1,62 mm, avec des extrêmes de 0 à 8 mm ; 45 cupules (32,84%) avaient une usure inférieure à 1mm. Dans la série suivie plus de 10 ans, l’usure moyenne au recul maximum ( 16 ans et 7 mois) était de 2,22 mm, avec des extrêmes de 0 à 8 mm ; 18 cupules (20%) avaient une usure inférieure à 1 mm.

b- Les signes indirects :

b-1 – Géodes cotyloidiennes : Parmi les 137 arthroplasties, 11 soit 8,02%, avaient une ou plusieurs géodes cotyloidiennes avec les caractéristiques suivantes :. siège : zone I : 10 cas zone I +III : 1 cas. épaisseur moyenne : 5,6 mm, avec des extrêmes de 2 à 20 mm.

b-2 – Géodes du MERKEL : Elles ont été constatées pour 64 prothèses sur 137, soit 46,71 % ; elles avaient une taille moyenne 7,2 mm, avec des extrêmes de 1 à 20 mm.

b-3 – Autres géodes fémorales : Dans notre série, 16 prothèses, soit 11,67 %, avaient une ou plusieures géodes fémorales, dont le siège autre que le Merkel était variable.

4 – Autres résultats radiologiques :

a – L’hyperthrophie corticale fémorale distale : Elle a été retrouvée pour 53 arthroplasties, soit 38,68 %. Le siège le plus fréquent de cette hypertrophie était la corticale fémorale interne, au voisinage de la queue de l’implant fémoral, dans les zones 3 et 4 de GRUEN. L’évolutivité de cette hypertrophie corticale est résumée dans le tableau suivant :

b – La consolidation du grand trochanter : Elle a été obtenue dans tous les cas.
- 2 trochanters ont consolidé avec un cal vicieux sans reprise chirurgicale ( cf. complications précoces ).
- 2 bursites sur fils ont été traitées chirurgicalement.

VI – Les réinterventions :

Parmi les 145 hanches de la série, 24 patients ont subi une nouvelle intervention. Il s’agissait dans 19 cas d’une reprise avec changement d’implant, éffectuée dans 12 cas après 10 ans de recul, et dans 5 cas d’une réintervention sans changement d’implant. a- Les reprises :

1°Les reprises mécaniques : Elles regroupaient 16 cas, répartis en :
- 9 descellements aseptiques, dont 2 descellements bi-polaires, 6 descellements cotyloidiens isolés, 1 descellement fémoral isolé ; soit 8 cotyles et 3 fémurs.
- 6 usures de la cupule en polyéthylène, responsables de 4 ostéolyses cotyloidiennes ou fémorales par granulome aux débris d’usure, et de 2 luxations récidivantes.
- 1 rupture d’implant fémoral.

2°Les reprises septiques : Elles concernaient 3 cas :
- 1 infection aigue précoce reprise dans les 3 premiers mois.
- 2 descellements septiques tardifs ; le premier était un descellement bi-polaire repris au recul de 8 ans, le second était un descellement fémoral repris au recul de 10 ans.

b- Les réinterventions sans changement de matériel :

Il s’agissait de 5 cas, répartis en :
- 2 évacuations d’hématome post-opératoire (suites ultérieures simples).
- 2 ablations de fils de fixation du trochanter responsables d’une bursite.
- 1 exérèse d’une ossification hétérotopique stade IV. VII – Analyse des résultats :

1 – Analyse des descellements cotyloidiens :

a – courbe de survie de l’implant cotyloidien :

b – Analyse statistique : L’analyse statistique des données nous a permis de retrouver une différence significative entre les descellements certains et les scellements normaux du cotyle pour les critères suivants :
- l’âge du patient ( p=0,02), qui est en moyenne de 28,9 ans en cas de descellement certain contre 33,6 ans pour les scellements normaux.
- la quantité de sang transfusée en per-opératoire ( p = 0,013 ), qui est en moyenne de 6 culots globulaires en cas de descellemnent certain contre 4,6 culots globulaires en cas de scellement normal.
- la DMM au recul maximal ( p = 0,0001 ), qui est en moyenne de 14,2 en cas de descellement certain contre 16,7 en cas de scellement normal.
- l’usure du cotyle au recul maximum ( p = 0,0001 ), qui est en moyenne de 2,8 mm pour le descellement certain contre 1,3 mm pour le scellement normal.

Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre ces deux catégories de scellement concernant : la position de l’implant cotyloidien, la taille de cet implant, le poids du patient, l’activité du malade, son sexe, l’étiologie, et l’existence d’arthroplastie antérieure.

2 – Analyse des descellements fémoraux :

a – Courbe de survie de l’implant fémoral :

b – Analyse statistique :

Nous avons retrouvé une différence significative entre les descellements fémoraux certains et les scellements fémoraux normaux pour deux critères : la DMM au recul maximum ( p = 0,047 ), qui est en moyenne de 15 pour les descellements certains et de 16,5 pour les scellements normaux et l’implant car le risque de descellement fémoral est statistiquement plus élevé avec l’implant de Charnley (p= 0.011). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre ces deux catégories de scellements fémoraux concernant : la taille et la position des implants cotyloidiens ou fémoraux, l’usure du polyéthylène, le poids, l’âge, l’activité du patient et l’existence d’un descellement cotyloidien éventuel…

3 – Analyse de l’usure du polyéthylène au recul maximum :

a – Courbe de survie :

b – Analyse statistique : Nous avons trouvé une corrélation significative entre l’usure du polyéthylène et les critères suivants : – le recul ( p = 0,0001 avec pente =0,12 ) – le poids ( p = 0,0043 avec pente =- 0,59 ) – la DMM au recul maximum ( p = 0,035 avec pente =- 0,148) – la hauteur du cotyle ( p = 0,0079 avec pente =- 0,039 ) – la taille du cotyle ( p = 0,046 avec pente =- 0,061) – le sexe ( p = 0,0028 ), avec une moyenne au recul maximum de 1,074 mm chez les hommes, et 1,917 mm chez les femmes – l’existence d’un liseré cotyloidien évolutif ( p = 0,0001 ) ou complet ( p = 0,01 ) – l’existence d’une mobilisation de l’implant cotyloidien ( p = 0,023 ) – l’existence d’une fracture du cotyle per-opératoire ( p = 0,032 )

Nous n’avons pas trouvé de liaison statistique entre l’usure du polyéthylène et les facteurs suivants : l’étiologie, l’âge, l’activité du patient, les antécédents opératoires, la quantité de sang transfusée, la position et le type des implants fémoraux.

Discussion

I – Principaux résultats :

1 – Résultats cliniques : Parmi les 137 arthroplasties ayant au moins deux ans de recul, 121 arthroplasties, soit 89,62 % avaient un excellent, très bon ou bon résultat fonctionnel au recul maximum.

2 – Résultats radiologiques : Au recul maximum, parmi les 137 arthroplasties :
- 30 hanches ( 21,89%) avaient une anomalie du scellement cotyloidien, répartie en 15 descellements certains ( 10,94 %) et 15 descellements potentiels ( 10,94 %).
- 11 hanches avaient une anomalie du scellement fémoral ( 8,02 %), réparties en 8 descellements certains ( 5,83 %) et 3 descellements potentiels ( 2,18 %).

L’usure moyenne au recul maximum parmi les 137 arthroplasties était de 1,62 mm. 45 implants ( 32,84 %) avaient à cette date une usure inférieure à 1 mm. 11 prothèses ( 8,02 %) avaient une géode cotyloidienne. 64 prothèses ( 46,71 %) avaient une géode du MERKEL. 16 prothèses ( 11,67 %) avaient une géode fémorale autre.

3 – Les réinterventions : Parmi les 145 arthroplasties totales, 19 patients ont subi une réintervention avec changement d’implant, pour les raisons suivantes :
- descellement aseptique : 9 cas ( 47,36 % )
- usure du polyéthylène : 4 cas ( 21,05 % )
- complications septiques : 3 cas ( 15,78 % )
- luxations récidivantes : 2 cas ( 10,52 % )
- rupture d’implant fémoral : 1 cas ( 5,26 % )

4 – Survie actuarielle :
- Le taux de survie de l’arthroplastie avec le changement d’implant comme terme final est de 93,7 % à 10 ans, de 81,5 % à 15 ans et de 77 % à 20 ans.
- Le taux de survie de l’implant cotyloidien avec l’apparition d’une anomalie quelconque du scellement comme terme final est de 89 % à 10 ans, de 65% à 15 ans, et de 49 % à 20 ans.
- Le taux de survie de l’implant fémoral avec l’apparition d’une anomalie quelconque du scellement comme terme final est de 95 % à 10 ans, de 91 % à 15 ans et de 83 % à 20 ans.
- Le taux de survie de l’usure du polyéthylène avec comme terme final une usure supérieure ou égale à 1 mm est de 83 % à 10 ans, de 27 % à 15 ans et de 0 % à 20 ans.

5 – Analyse statistique des facteurs de risque d’échec mécanique : Nous avons trouvé 4 facteurs associés au descellement aseptique du cotyle : le jeune âge du patient, la grande quantité de sang transfusé en per-opératoire, un score fonctionnel bas et l’usure du polyéthylène. Pour le descellement fémoral aseptique, les deux liens statistiques trouvés étaient un score fonctionnel moindre lorque le fémur était descellé et un implant type Charnley. Nous avons trouvé 9 facteurs de risque pour l’usure du polyéthylène. Il s’agissait de :
- qualitativement : le sexe féminin, un liseré cotyloidien évolutif ou complet, une mobilisation de l’implant cotyloidien et une fracture per-opératoire du cotyle.
- quantitativement : le recul ( corrélation statistique positive ), le poids, la hauteur du cotyle, la taille de l’implant cotyloidien et la DMM au recul maximum ( corrélations statistiques négatives ).

Les résultats observés dans cette série ont montré que l’arthroplastie totale de hanche chez le jeune de moins de 40 ans permettait d’obtenir un résultat fiable dans 81,5 % des cas à 15 ans de recul, et dans 77 % des cas à 20 ans de recul. Les principales causes d’échec retrouvées dans cette étude ont été l’usure du polyéthylène dans 6 cas sur 19 reprises, et le descellement aseptique dans 9 cas sur 19, qui touchait préférentiellement l’implant cotyloidien.

II – Critique de la série :

1 – Homogénéité des patients : Cette série de 145 prothèses totales de hanche issue d’une étude rétrospective semble homogène. Hormis le fait que les arthroplasties aient été réalisées par plusieurs opérateurs, toutes ont été mises en place dans le même hôpital, selon la même technique, entre 1969 et 1983. Cependant, deux réserves doivent être formulées. La première concerne la prédominance féminine (63.5 %) parmi les patients de cette série en raison de l’étiologie séquelles de maladie luxante et cela peu constituer un biais statistique. La seconde réserve concerne l’existence de 2 types d’implant. Le modèle Charnley-Kerboull permet de réduire le risque de descellement fémoral par le redressement à 130° de l’angle cervico-diaphysaire et la croissance de bas en haut de la section de cet implant permet de diminuer la pression distale exercée sur le fourreau de ciment. Enfin, nous avons inclu dans l’étude toutes les arthroplasties réalisées sur des patients de moins de 40 ans durant cette période ; toutefois, nous avons volontairement exclu les arthrites chroniques juvéniles pour ne pas biaiser les résultats fonctionnels et les courbes de survie actuarielles.

2 – Taux de révision des patients : Le taux de patients perdus de vue dans notre série a été de : 37 / 145 soit 25,51%. Il est comparable à celui d’autres séries étudiant chez le sujet jeune le devenir à long terme de la prothèse de CHARNLEY. Pour Sullivan il est de 30 % avec 18 ans de recul moyen, et pour Halley, il est aussi de 30 % avec 10 ans de recul moyen. Pour notre série, à forte prédominance féminine, l’obstacle principal dans la recherche des patients perdus de vue était celui du changement de nom et d’adresse des jeunes femmes après leur mariage.

3 – Critères d’évaluation des résultats cliniques : Nous avons choisi d’évaluer les résultats cliniques selon la classification du Pr Merle D’Aubigné car il s’agit d’une des classifications les plus répandues permettant l’étude comparative des différentes séries publiées dans la littérature.

4 – Critères d’évaluation des résultats radiologiques : Les critères d’évaluation des résultats radiologiques utilisés dans cette étude sont les mêmes que ceux utilisés dans la littérature. Pour définir les descellements cotyloidiens ou fémoraux, nous avons utilisé une extrapolation des classifications proposées par Cotterill et Col., Gruen et Col., Mc Beath and Foltz, Stauffer et Brand et Col.. Selon ce dernier auteur, la différence de définition du descellement dans la littérature peut faire varier d’un facteur 2 le taux de descellement d’une même série, et d’un facteur 2 à 3 l’incidence des facteurs de risque de descellement.

La principale difficulté à résoudre pour définir le descellement est le choix de l’épaisseur du liseré os-ciment ou ciment-prothèse, dès lors que la technique radiographique utilisée est toujours identique. Pour Brand et Col., seuls les liserés dont l’épaisseur est inférieure ou égale à 2 mm sont interprétables. Hodgkison et Col., dans une étude comparant l’existence d’un liseré cotyloidien à la fixation effective de l’implant cotyloidien testée en per-opératoire à l’occasion d’une reprise, ont trouvé que :
- 100 % des cotyles sans liseré étaient parfaitement scellés.
- en cas de liseré dans une zone, 7 % des cotyles étaient descellés et 18 % l ’étaient si l’épaisseur du liseré dépassait 1 mm.
- en cas de liseré dans deux zones, 71 % des cotyles étaient descellés, et 94% l’étaient si l’épaisseur du liseré dépassait 1 mm.
- en cas de liseré complet, 94 % des cotyles étaient descellés et 100 % l’étaient si l’épaisseur du liseré dépassait 1 mm.

A la lumière de ces résultats, nous avons choisi de définir nos descellements certains avec un liseret complet supérieur ou égal à 1 mm.

5 – Critères d’analyse statistique : Pour l’analyse statistique des résultats de notre série, nous avons choisi les coubes de survie actuarielles car elles sont plus pertinentes que les statistiques conventionnelles en raison de la durée de recul variable des patients. Pour une interprétation correcte et fiable des courbes de survie, Dobbs et Dorey-Amstutz ont démontré que trois conditions devaient être vérifiées :
- la probabilité de survie, selon le terme choisi, des patients perdus de vue ou décédés doit être identique à celle des patients suivis.
- la probabilité d’échec, selon le terme choisi, doit être constante dans le temps.
- le nombre de patients exposés doit être supérieur ou égal à 20. Ces conditions semblent être remplies dans notre étude dans la mesure où la population étudiée est homogène, la technique chirurgicale utilisée n’a pas été modifiée et nos effectifs sont toujours supérieurs à 20, jusqu’au recul de 20 ans. III – Comparaison par rapport aux autres séries :

1 – Autres séries de PTH chez le sujet jeune : Ces dernières années, plusieurs études portant sur le devenir à long terme des prothèses totales de hanche type CHARNLEY chez le sujet jeune ont été publiées. Quatre d’entre elles comportant une méthodologie similaire à notre série sont particulièrement intéressantes ; ce sont les publications de Sullivan et Col., Joshi et Col., Halley et Col. et Sharp et Porter. Seuls les deux articles les plus récents présentaient des courbes de survie ayant pour terme final la révision avec changement d’implant, quelle qu’en soit la raison. Ces deux travaux sont résumés et comparés à notre série dans le tableau suivant :

Tableau V : comparaison des séries chez les sujets jeunes

NOMBRE DE PTH RECUL MOYEN ( an ) AGE MOYEN ( an ) SURVIE A 10 ANS SURVIE A 15 ANS SURVIE A 20 ANS SULLIVAN 89 18 42 92 % 82 % 68 % JOSHI 218 16 32 93 % 87 % 75 % NOTRE SERIE 145 10,6 33 93,7 % 81,5 % 77 %

Les résultats de notre série sont ainsi similaires à ceux d’autres travaux et confirment l’excellente fiabilité à moyen terme de l’arthroplastie totale de hanche chez le sujet jeune. Certains auteurs tel Chandler retrouvent un taux d’échec élevé de l’arthroplastie chez le sujet jeune, évalué à 57 % des cas à 5 ans de recul. Toutefois, les 29 patients de cette étude forment une population peu homogène en raison de l’utilisation de trois types différents d’implants mis en place par 10 chirurgiens différents selon des techniques variables.

Très peu d’articles font état de la mesure de l’usure du polyéthylène chez le sujet jeune. Pour Sullivan, l’usure moyenne au recul de 18 ans est de 2,2 mm ; pour Halley, elle est de 1,7 mm à 10 ans. Ce dernier résultat est comparable à celui de notre série puisque nous avons trouvé une usure moyenne de 1,62 mm à 10 ans de recul.

2 – Autres séries de PTH chez le sujet âgé : L’arthroplastie totale de hanche donne classiquement d’excellents résultats à long terme chez les sujets âgés et nous les avons comparé à ceux obtenus dans notre série. Plusieurs études récentes, utilisant une méthodologie semblable à la notre ont été publiées ; ce sont celles de Kavanagh et Col., Garellick et Col., Neumann et Col. et celle d’Eftekhar, plus ancienne, qui ne présente pas de courbe de survie. Les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Tableau VI : comparaison des séries chez les sujets de plus de 60 ans

NOMBRE DE PTH RECUL MOYEN ( an ) AGE MOYEN ( an ) SURVIE A 10 ANS SURVIE A 15 ANS SURVIE A 20 ANS KAVANAGH 333 20 64 92,4 % 89,1 % 84 % GARELLICK 95 14 67 92 % 87 % – NEUMANN 241 17,6 62 96,2 % 91,8 % 89,3 % NOTRE SERIE 145 10,6 33 93,7 % 81,5 % 77 %

Dans la littérature, plusieurs études font état de l’usure du polyéthylène dans les prothèses de CHARNLEY chez les sujets de plus de 60 ans. Selon Charnley, Cupic et Wroblewski, elle est estimée respectivement à 10 ans à : 1,2 mm, 1,35 mm et 0,96 mm. L’usure du polyéthylène des patients de moins de 40 ans de notre série, au recul de 10 ans, a été mesurée à 1,62 mm, et semble donc plus importante que chez les sujets plus âgés. Les résultats observés chez les sujets jeunes sont comparables à ceux des sujets plus âgés, jusqu’au recul de 10 ans. Au delà de ce terme, ces résultats confirment que la fiabilité d’une arthroplastie chez un sujet jeune est moins bonne que celle des sujets de plus de 60 ans, certainement à cause d’une usure plus importante de l’implant cotyloidien, qui est source de descellement et de résorption osseuse autour des implants.

3 – Comparaison des différents facteurs de risque d’échec de l’arthroplastie totale de hanche : Les mécanismes du descellement des arthroplasties sont mixtes et intriqués. Ils peuvent être mécaniques ( forces de frottement excessives entre les implants ou insuffisance des propriétés mécaniques du ciment ) ou biologiques ( réaction de l’organisme aux débris d’usure du polyéthylène ou du ciment ).

Très peu d’articles concernent la physiopathologie des réactions de l’organisme aux débris d’usure prothétiques, et force est de constater notre ignorance actuelle sur l’existence de facteurs de risque biologiques individuels de descellement prothétique. Par contre, la littérature est très riche quant aux facteurs de risque de descellement mécanique, avec des opinions souvent divergentes. Sharp et Col., à propos de 73 PTH chez les sujets de moins de 40 ans, ont trouvé comme facteurs de risque l’activité importante et, comme White, l’existence d’une pathologie inflammatoire ( SPA, PR… ), tandis que le poids et le sexe étaient sans influence. D’autres auteurs, tels Charnley et Cupic ou Wroblewski ont trouvé que l’usure du polyéthylène était indépendante du poids des patients et liée uniquement à l’activité de ces derniers. Pour Chandler, l’existence d’une pathologie inflammatoire offre de meilleurs taux de réussite, tandis que l’activité excessive, le surpoids, l’existence d’une arthroplastie réalisée antérieurement sont des facteurs d’échec.

Dans notre série, nous avons trouvé les facteurs de risque d’échec suivants :

a – facteurs individuels :
- L’âge, inférieur ou égal à 28 ans, est apparu comme un facteur d’échec. L’explication la plus probable est l’activité physique plus intense chez ces patients que dans le reste de la série, mais nous n’avons pu évaluer cette donnée rétrospectivement, puisque seule l’activité professionnelle était étudiée dans notre série.
- Contrairement à d’autres auteurs tels Kavanagh [ ] et Eftekhar [ ], nous avons trouvé que le sexe féminin était un facteur d’échec influençant l’usure du polyéthylène. Deux explications peuvent être envisagées. La première hypothèse est que la qualité de l’os et sa résistance mécanique sont moins importantes chez la femme, ne serait ce qu’en raison des grossesses ou des influences hormonales. Cette notion de résistance mécanique osseuse plus faible chez la femme, à certaines périodes, rejoint aussi l’opinion plus générale de certains auteurs tels Halley et Wroblewski, Ritter et Campbell, selon laquelle la  » mauvaise qualité du stock osseux  » est un facteur de descellement majeur. La seconde hypothèse, non vérifiable actuellement, est celle d’une réaction de l’organisme aux débris d’usure des implants, plus intense ou différente dans son mécanisme selon les sexes.

- Paradoxalement, nous avons trouvé que les sujets de faible poids avaient un taux d’usure du polyéthylène plus important. L’explication la plus vraisemblable est un biais statistique dans la mesure où les femmes avaient un taux d’échec plus élevé et que leur poids était naturellement moindre. Une autre explication est que les sujets de faible poids sont aussi les sujets pratiquant une activité sportive régulière, mais nous n’avons pu le vérifier dans notre étude rétrospective.

b – facteurs techniques :

- L’importance du saignement en cours d’intervention est un facteur d’échec à long terme dans notre série et influence le scellement cotyloidien. Cette spoliation sanguine est le reflet de difficultés opératoires qui sont considérées par Sharp et Porter comme des risques d’échec de l’arthroplastie. L’autre hypothèse est celle du scellement des implants dans un os saignant abondamment donnant lieu à un cimentage de mauvaise qualité, source de descellement selon Benjamin et Col..
- La réalisation « involontaire » d’une fracture du cotyle en per-opératoire est un facteur de mauvais pronostic comparable aux mauvais résultats engendrés par la technique originale de Charnley où l’arrière fond du cotyle était systématiquement perforé lors de la préparation du cotyle pour en apprécier l’épaisseur.

c – facteurs mécaniques :

- Karachalios et Col., dans une étude radiologique sur les conséquences à long terme d’une anomalie de position du centre de rotation des implants prothétiques, ont trouvé qu’une différence de 2 mm dans la hauteur ou la latéralisation de l’implant cotyloidien par rapport au centre de rotation anatomique était un facteur d’échec de l’arthroplastie. Dans notre série, seule l’anomalie de hauteur de l’implant cotyloidien est péjorative à long terme influençant l’usure du polyéthylène. L’explication semble être une modification du bras de levier des fessiers qui soumettrait l’implant cotyloidien à des contraintes plus importantes, entrainant son usure et la faillite de sa fixation.
- Nous avons aussi trouvé que la petite taille des implants cotyloidiens était un facteur d’échec de l’arthroplastie influençant l’usure du polyéthylène. La première explication est que ces implants de petite taille ont une épaisseur de polyéthylène moindre et qu’ils sont donc davantage soumis au phénomène de fluage. L’autre explication pourrait être un biais staistique dans la mesure où notre série comporte une prédominance d’échec dans la population féminine et que les femmes ont des implants de taille moindre.

4 – Comparaison des résultats avec d’autres techniques : L’usure des implants et particulièrement celle du polyéthylène produit des débris, qui sont selon Wroblewski à l’origine de la majorité des échecs d’arthroplasties, que celles ci soient cimentées ou non. Pour remédier à ce problème, certains auteurs ont utilisé d’autres couples de frottement tel le couple céramique / céramique qui produit 4000 fois moins de débris que celui métal / polyéthylène. Ainsi, Sedel et Col., dans une étude à 10 ans de recul sur 131 arthroplasties cimentées utilisant le couple alumine / alumine chez des patients de moins de 50 ans trouvent un taux de survie à 10 ans de 89,4 %. Ce taux de survie des implants à 10 ans est inférieur à celui de notre série et à celles de Joshi et de Sullivan. A moyen terme, pour les sujets jeunes, l’avantage théorique du couple de frottement alumine / alumine sur le couple métal / polyéthylène n’est donc pas confirmé. Toutefois, dans la mesure où la fiabilité de l’arthroplastie totale de hanche type CHARNLEY chez le sujet jeune décroit principalement après 10 ans de recul, influencée par l’usure des implants, l’utilisation du couple alumine / alumine pourrait être judicieuse pour cette population si les résultats à long terme ( 15 et 20 ans ) s’avèrent être meilleurs. Mais l’utilisation de ces prothèses alumine / alumine étant plus récente que celles métal / polyéthylène, leurs résultats à long terme ne seront connus que dans quelques années. Pour remédier au descellement aseptique des prothèses totales de hanche cimentées, une autre technique est utilisée : l’arthroplastie sans ciment avec ancrage biologique. Cette technique a pour objectif d’obtenir la fixation des implants directement à l’os par l’intermédiaire d’un traitement de surface permettant la repousse osseuse. L’utilisation de cette méthode de fixation étant récente, seuls des résultats à moyen terme avec 5 à 10 ans de recul sont publiés dans la littérature. Engh et Col., dans une étude à 5 ans de recul sur 307 PTH, ont constaté dans 12% des cas une ostéolyse sévère provoquée par un phénomène de stress shielding D’autre part, la repousse osseuse dans l’implant cotyloidien était satisfaisante pour 93 % des cotyles Press-fit et pour seulement 69 % des autres cotyles. Kim et Kim et Duncan et Col.ont aussi constaté d’inquiétants phénomènes d’ostéolyse précoce avec une qualité de fixation des implants aléatoire. Cette technique n’apporte pas pour l’instant les résultats qu’elle permettait d’espérer et nécessite encore des améliorations pour prétendre détrôner l’arthroplastie cimentée.

Conclusion

Les résultats observés confirment la fiabilité à moyen terme de l’arthroplastie totale de hanche type CHARNLEY-KERBOULL chez les sujets de moins de 40 ans. A long terme, cette fiabilité est moins bonne que chez les patients de plus de 60 ans. Néammoins, la comparaison avec les autres techniques d’arthroplasties totales de hanche chez le sujet jeune publiés dans la littérature montre que les résultats obtenus par la prothèse CHARNLEY-KERBOULL sont meillleurs à moyen terme. L’absence de résultats à long terme, par manque de recul, des arthroplasties non cimentées ou utilisant le couple alumine / alumine doit faire considérer la prothèse CHARNLEY-KERBOULL comme le meilleur compromis actuel chez le sujet jeune. Les deux principales causes d’échec à long terme, le descellement aseptique et l’usure de l’implant cotyloidien sont souvent associées. La rareté du descellement fémoral résulte des modifications apportées à l’implant fémoral par M. KERBOULL, après l’analyse des échecs des prothèses de CHARNLEY. Dès 1972, en gardant la petite tête de 22 mm des prothèses de CHARNLEY en redressant à 130 ° l’angle cervico-diaphysaire et en élargissant la gamme des implants, M.KERBOULL a cherché à réduire les contraintes de flexion et d’enfoncement de l’implant fémoral qui aboutissaient au descellement. La qualité et la longévité du scellement de l’implant fémoral résulte certainement de ces modifications.Le descellement cotyloidien, favorisé par l’usure du polyéthylène, est le principal mode de faillite à long terme de l’arthroplastie totale de hanche chez le sujet jeune. Les facteurs de risque de descellement cotyloidien ou d’usure du polyéthylène trouvés dans notre étude ne sont en fait qu’un plaidoyer pour l’utilisation d’une technique opératoire rigoureuse et pour la détermination d’une population à risque de descellement : les femmes de faible poids, âgées de moins de 28 ans pour lesquelles on prévoit une intervention difficile. L’alternative à l’arthroplastie étant bien souvent l’arthrodèse de hanche, l’indication d’une prothèse totale de hanche pour ces patientes à risque doit être décidée avec le « consentement éclairé  » du malade. Une surveillance clinique et radiologique annuelle de l’arthroplastie est nécessaire surtout après 10 ans de recul. Actuellement, dans l’attente de l’aboutissement des recherches portant l’amélioration des matériaux constituant les surfaces frottantes des implants, la sélection des patients candidats à l’arthroplastie est l’unique moyen permettant d’améliorer la fiabilité à long terme de l’arthroplastie totale de hanche chez le sujet jeune.