CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Prothèse de hanche

Madame, Monsieur,

dr-chamberlinVous allez être hospitalisé à la Clinique de l’Essonne pour être opéré d’une prothèse de hanche ou PTH. Vous en avez déjà parlé avec votre chirurgien qui vous a expliqué le déroulement de l’intervention, les suites opératoires ainsi que les risques, inconvénients et bénéfices de cet acte chirurgical.

Cet article a pour but de vous rappeler les points les plus importants des différentes phases du traitement. Le caractère général de cette information ne peut tenir compte de tous les cas particuliers et votre situation exigera peut- être quelques adaptations du schéma général décrit ci après. Le cas échéant, celles-ci vous seront précisées et expliquées le moment venu par votre chirurgien.

Sachez enfin que l’acte chirurgical est un travail d’équipe centré sur le patient dont le succès dépend de la performance de chacun de ses membres. L’équipe médicale est constituée par votre chirurgien, ses aides opératoires, l’anesthésiste, les infirmières et les kinésithérapeutes. Par votre qualité de patient, vous êtes à la fois acteur et spectateur de cet acte chirurgical et votre satisfaction est l’objectif thérapeutique principal de notre équipe médicale.

Et maintenant, bonne lecture et n’hésitez pas à poser des questions si vous estimez avoir besoin de davantage d’information sur certains points.

L’articulation de la hanche

L’articulation de la hanche est située à l’union du tronc et des membres inférieurs. Elle relie les os du bassin au fémur. Cette articulation comprend deux parties dont la forme permet un emboîtement sphérique à l’origine d’une grande liberté de mouvement et d’une grande stabilité. La tête fémorale du fémur s’emboîte dans la cavité cotyloïdienne (ou cotyle) qui appartient au bassin. La stabilité de la hanche normale est assurée par l’emboîtement entre la tête fémorale et la cavité cotyloïdienne mais aussi par la capsule articulaire, les ligaments et par les muscles situés autour de l’articulation.

Hanche normale et PTH

La prothèse de hanche

La prothèse de hanche ou PTH a pour but de remplacer l’articulation coxo-fémorale lorsqu’elle est usée, c’est-à-dire lorsque le cartilage articulaire à disparu réalisant une arthrose de la hanche appelée coxarthrose.

coxarthrose droite

Prothèse totale de hanche droite

 

 

 

 

 

 

 

Il existe actuellement sur le marché un grand nombre de prothèses, de formes et de tailles différentes, mais elles sont toutes constituées de deux implants indépendants l’un de l’autre : une pièce fémorale et une cupule cotyloïdienne.

Le cotyle prothétique s’implante dans le bassin à l’endroit du cotyle naturel. Il est composé d’une cupule hémisphérique en polyéthylène (rarement) ou en métal (titane) dans lequel s’emboite la céramique qui constitue la surface de glissement de l’articulation prothétique. Dans la plupart des modèles cette surface de glissement est sertie dans une cupule métallique assurant le contact avec l’os du bassin.

cotyle en titane avec insert en céramique

La pièce fémorale est composée d’une tête fémorale métallique ou en céramique sphérique enchâssée sur la tige fémorale. Le diamètre de la tête prothétique est identique au diamètre interne de la cupule cotyloïdienne. Il assure la congruence et la stabilité de l’articulation artificielle et autorise des mouvements d’une amplitude très semblable à celle de la hanche normale. La tige fémorale sert à ancrer la prothèse dans le fût fémoral osseux.

La fixation des composants sur l’os peut être assurée de deux manières : soit par un ciment chirurgical, soit par repousse osseuse secondaire au contact de l’implant pour les prothèses sans ciment.
- Le ciment chirurgical est un polymère acrylique introduit dans les cavités osseuses à l’état pâteux avant l’insertion des prothèses. Il durcira par polymérisation en 10 minutes environ et permet la fixation des implants au squelette tout en harmonisant la transmission des contraintes entre l’implant et l’os. Ce moyen de fixation solide, autorise la reprise immédiate de la marche en appui complet.

- L’autre possibilité consiste à utiliser des prothèses sans ciment dont les surfaces spécialement traitées revêtues d’hydroxyapatite permettent une repousse osseuse à leur contact. Elles sont enchâssées dans les cavités osseuses à frottement dur. La repousse osseuse s’effectue progressivement au contact des implants en quelques semaines voir quelques mois. Ce temps est nécessaire pour assurer la stabilité définitive de l’implant et la reprise de la marche en appui complet peut exceptionnellement être différée d’autant afin d’éviter une mobilisation des implants. En général, que la prothèse soit cimentée ou sans ciment, les suites opératoires sont identiques.

Le choix du type d’ancrage (cimenté ou sans ciment) est fonction de nombreux facteurs tels l’âge, l’état osseux, les pathologies médicales associées, la possibilité de béquillage pendant quelques semaines et des habitudes du chirurgien mais le plus souvent j’utilise des implants sans ciment avec un couple de frottement céramique/céramique.

La mise en place d’une prothèse de hanche, PTH, oblige à l’excision d’une partie de la capsule articulaire et à une section musculaire et tendineuse plus ou moins importante selon la voie d’abord choisie pour exposer l’articulation de la hanche ou siège la coxarthrose. Cette atteinte anatomique inévitable diminue la stabilité de l’articulation et augmente le risque de luxation. Ce risque est plus élevé pendant les premières semaines après l’opération, le temps de récupérer la force et le tonus musculaire. Pendant cette période post-opératoire, il est donc primordial de respecter les restrictions de mouvements qui vous seront enseignées par les kinésithérapeutes.

Avant l’intervention chirurgicale

Lorsque la décision de programmer votre prothèse de hanche pour traiter la coxarthrose a été prise avec votre chirurgien, la secrétaire vous donnera des ordonnances pour réaliser un bilan sanguin préopératoire ainsi qu’une analyse d’urine et vous fixera un rendez-vous avec l’anesthésiste auquel il faudra montrer les résultats de ce bilan.

D’autre part, il est impératif avant l’intervention de consulter votre dentiste, pour s’assurer de l’absence d’infection dentaire latente dont le réveil infectieux pourrait compromettre le succès de la prothèse de hanche et de consulter un cardiologue pour qu’il donne son accord pour l’opération sur le plan cardiologique.

Transfusion

Le traitement de la coxarthrose par prothèse totale de hanche (PTH), entraîne une inévitable perte de sang pouvant nécessiter des transfusions sanguines. Dans des cas exceptionnels, il faudra parfois faire prélever votre propre sang quelques semaines avant l’intervention et le stocker au Centre de Transfusion Sanguine à EVRY afin de vous le transfuser pendant ou après l’intervention si nécessaire. Ce processus s’appelle « autotransfusion », il est mis en place par l’anesthésiste lors de la consultation préopératoire en fonction des résultats du bilan sanguin préopératoire et de votre état de santé.

Le plus souvent nous utilisons un système de récupération sanguine (cell-saver) qui permet de récupérer votre sang perdu pendant l’intervention et de vous le rendre en salle de réveil. Dans d’autres cas, l’anesthésiste vous prescrira peut-être de l’érythropoïétine pour corriger une anémie préopératoire.

Examens pendant l’hospitalisation

L’hospitalisation a généralement lieu la veille au soir de l’opération de la hanche ; par exemple, le mardi soir pour une intervention le mercredi. Nous mettrons à profit ce court délai pour réaliser et regrouper les examens préopératoires afin de vous éviter des déplacements répétés source de tracas et de perte de temps pour vous et votre entourage. Ainsi, seront réalisés :

  • Une prise de sang et une analyse d’urine (ECBU)
  • Les radiographies complémentaires demandées par votre chirurgien.
  •  Nous vous donnerons des instructions et un savon désinfectant spécial pour que vous procédiez à un lavage cutané la veille et le matin de l’intervention. Cette mesure importante vise à diminuer le risque d’infection postopératoire en réduisant la densité de bactéries sur votre peau.
  • Enfin, vous serez revu par le médecin anesthésiste qui s’entretiendra avec vous des différents modes d’anesthésie (locorégionale ou générale).
  • Le matin de l’intervention, vous resterez à jeûn et après une prémédication (destinée à vous détendre) et un dernier lavage de la hanche à opérer, vous serez conduit en salle d’opération.

Au cours de l’opération

La prothèse de hanche ou PTH, consiste à remplacer l’articulation de la hanche touchée par la coxarthrose, par une articulation artificielle. Elle s’effectue sous anesthésie locorégionale ou générale. L’incision cutanée d’environ 10 à 15 cm est réalisée au niveau de la face antérieure de la cuisse pour la voie d’abord antérieure. C’est par cette voie d’abord, qui ne coupe aucun muscle, que j’accède à l’articulation de la hanche.

L’intervention se pratique sur table orthopédique, dans une enceinte ultra stérile, avec une protection antibiotique et dure environ 1 heure 30. A la suite de l’intervention, vous rejoindrez la salle de réveil où vous serez surveillé pendant quelques heures.

En principe, vous serez reconduit dans votre chambre dans le courant de l’après-midi. Ce délai est nécessaire pour la surveillance post-opératoire et il permet de limiter les pertes sanguines grâce à l’utilisation d’un Cell-Saver pendant l’intervention.

De retour dans votre chambre, vous serez couché sur le dos, les jambes légèrement écartées et surélevées. Vous aurez un pansement sur la face externe de la hanche et exceptionnellement un drain d’aspiration qui sera enlevé en général après 48 heures. Les douleurs postopératoires seront soulagées par une administration personnalisée d’analgésiques.

Après l’intervention chirurgicale

Dans votre chambre, vous serez couché sur le dos avec les deux jambes légèrement écartées et le membre opéré en rotation interne. Cette position a pour but d’éviter les luxations accidentelles de la prothèse. Vous pourrez cependant relever le dossier de votre lit de façon progressive dans la journée (notamment pour les repas).

Pendant les premiers jours postopératoires, des injections sous- cutanées d’anticoagulants vous seront administrées comme prévention des thromboses et des embolies pulmonaires. Dans les premiers jours postopératoire, on réalisera un écho Doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d’une phlébite. Cette anti-coagulation sera poursuivie à votre sortie de la clinique jusqu’à la fin de la 6° semaine postopératoire. Elle nécessite des précautions et des contrôles sanguins réguliers (surveillance des plaquettes hebdomadaire) dont les modalités vous seront précisées avant votre départ.

Pendant cette phase postopératoire, le personnel soignant vous aidera pour récupérer au plus vite votre autonomie. Nous déconseillons fortement l’usage du tabac pendant cette période. Nous vous encourageons vivement à bouger très souvent vos orteils et vos chevilles. Ces exercices simples activent la circulation veineuse et facilitent la récupération.

Rééducation – Retour à domicile – Vivre avec sa prothèse

Dès le premier jour postopératoire, vous recevrez la visite quotidienne d’un kinésithérapeute. Dans un premier temps il mettra l’accent sur la tonification des muscles du membre opéré, sur la surveillance du positionnement et il vous aidera à mobiliser doucement la hanche opérée en flexion. Le lendemain de l’opération, vous pourrez vous lever avec son aide et entreprendre la rééducation à la marche, soit avec un déambulateur, soit avec des cannes anglaises dont il faudra essayer de se passer au plus vite.

L’autorisation d’appui sur le membre inférieur opéré sera précisée par votre chirurgien et dépendra d’éventuelles complications péri-opératoires. Le membre inférieur opéré est souvent le siège d’un œdème les premières semaines qui disparaît spontanément.

Vous pourrez quitter la clinique quelques jours (3 à 5 jours) après l’intervention, dès lors que vous serez indépendant dans les déplacements et que vous aurez assimilé les règles de base de la vie quotidienne avec votre prothèse totale de hanche (PTH).

  • Prévention de la luxation : Les premières semaines, dormir sur le dos à plat en maintenant les jambes écartées par un coussin. Éviter absolument le mouvement combiné d’adduction flexion- rotation externe pour les abords antérieurs.
  • Exercices : Mobilisation régulière active et non forcée de la hanche en flexion extension et en abduction
  • Activités : Adapter vos activités. La prothèse de hanche est une pièce mécanique susceptible d’usure si elle est trop sollicitée. Une fois la rééducation achevée, des promenades même longues en terrain peu accidenté peuvent être effectuées. Les sports tels que natation, vélo, ski de fond sont autorisés. Éviter les sauts d’un lieu élevé.
  • Surveiller votre poids. Une surcharge pondérale est néfaste pour la prothèse.
  • Prévention thromboembolique : Suivre scrupuleusement le traitement anticoagulant pendant 6 semaines après l’opération. Ce traitement nécessite impérativement des contrôles sanguins réguliers une à deux fois par semaine (dosage des plaquettes).
  • Prévention de l’infection : Avertir vos médecins (traitant, dentiste, gynécologue, urologue, autres) que vous avez une prothèse de hanche. Lors de chaque intervention ou au moindre soupçon de foyer infectieux votre médecin devra vous donner des antibiotiques pour ne pas risquer une contamination microbienne de la prothèse par voie sanguine. Cette complication est rare, mais peut survenir même très longtemps après la mise en place de la prothèse.
  • Contrôle postopératoire : Vous serez contrôlé par votre chirurgien 6 semaines après l’intervention et éventuellement 3 mois plus tard. Ensuite, un contrôle annuel clinique et radiologique est vivement recommandé.

Complications éventuelles des prothèses de hanches

Les complications des prothèses totales de hanche sont rares ; voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active :

  • Les thromboses veineuses : Elles peuvent compliquer 40% des arthroplasties totales de hanche (PTH). Avec une prévention bien conduite, celles-ci sont moins fréquentes et surtout se compliquent rarement d’une embolie pulmonaire.
  • Les luxations : Elles compliquent l’évolution de 1 à 2% des prothèses de hanche (PTH), leur fréquence est plus faible après abord antérieur ou antéro-externe de la hanche qui ne coupe aucun muscle.
  • Les infections : Ce sont les complications les plus graves après une prothèse de hanche PTH. Leur fréquence est inférieure à 1% pour autant qu’une antibiothérapie péri opératoire soit prescrite, que l’opération soit réalisée dans une enceinte ultra stérile. Les infections tardives sont rares mais toujours possibles plusieurs années après l’opération dans toutes les situations où une bactériémie peut survenir (infection dentaire, urinaire, pulmonaire, etc.).
  • L’usure du polyéthylène et le descellement aseptique : Ce sont des complications tardives traduisant « l’usure » de la prothèse. Leur incidence est de 5 à 10% à 10 ans de recul. Ces phénomènes peuvent nécessiter une nouvelle intervention avec changement des implants. Actuellement, la suppression du polyéthylène par l’utilisation d’un couple de frottement céramique / céramique qui ne s’use quasiment pas au recul de 20 ans semble l’un des meilleurs compromis pour les PTH.
  • Les ossifications hétérotopiques péri prothétiques : Elles peuvent survenir dans 5 à 10% des prothèses de hanche et ont exceptionnellement des conséquences fonctionnelles. Une prévention par un traitement anti-inflammatoire pendant 8 à 10 jours est systématiquement réalisée en l’absence de contre indication.
  • Les lésions neurovasculaires : Ce sont des complications rares (généralement atteinte du nerf sciatique lors des voies externes et postéro externes, parfois du nerf crural), elles peuvent être à l’origine de faiblesses musculaires voir de paralysies. Leur récupération est souvent lente sur quelques mois et parfois incomplète.
  • D’autres complications sont exceptionnelles liées par exemple aux médicaments (allergie, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive), à la décompensation d’une autre pathologie (diabète, artérite, cardiopathie…), ou encore : rétention et/ ou infection d’urine, escarre, fracture de cheville, genou ou de fémur, inégalité de longueur des membres inférieurs et même décès.

Les voies d’abord en chirurgie de la hanche

La hanche est une articulation profonde recouverte par les muscles les plus puissants de l’organisme chargés d’assurer la stabilité et le fonctionnement de cette articulation nécessaire à la marche. Pour aborder une hanche touchée par une coxarthrose et mettre en place une prothèse de hanche, le chirurgien doit s’exposer suffisamment mais aussi préserver les muscles superficiels et profonds dont la section peut être source d’instabilité de la prothèse et également de boiterie à la marche. Compte tenu de l’anatomie de la hanche, 5 types d’abords peuvent être pratiqués :

- L’abord antérieur ou voie de Hueter, abord que j’utilise en général
- L’abord antéro externe ou voie de Watson Jones, abord que j’utilise aussi
- L’abord externe par voie transglutéale (Hardinge)
- L’abord externe par trochantérotomie
- L’abord postérieur ou voie postéro externe (Moore).

1) La voie antérieure de Hueter

hueter
C’est la voie la plus antérieure pour aborder la hanche, elle est réalisée en décubitus dorsal. L’incision descend de l’épine iliaque antérieure en direction de la tête du péroné sur une douzaine de centimètres. En arrière de l’incision, le chirurgien laisse les muscles fessiers et le corps charnu du tenseur du fascia lata, en avant, il laisse le droit antérieur puis lie les vaisseaux circonflexes antérieurs et récline le muscle psoas iliaque qui entretient des rapports très étroits avec l’articulation avant de se terminer sur le petit trochanter. Un écarteur est mis en place en avant et récline psoas et droit antérieur, un autre écarteur en arrière repousse l’ensemble des muscles fessiers.

La capsule articulaire est dégagée puis excisée et on peut ensuite luxer la hanche en mettant le membre inférieur en rotation externe. La section du col fémoral donnera un très bon accès à la cavité cotyloïdienne naturellement antéversée de 20°. La préparation du fémur est en général un peu plus délicate et nécessite fréquemment un débridement de la capsule postérieure qui permet l’exposition du fémur.

Cette voie de Hueter a pour avantage d’être particulièrement anatomique. Elle ne touche pas au hauban fessier et les suites opératoires sont en général très simples et très rapides. Elle nécessite cependant une table orthopédique d’un modèle spécial et sa réalisation parfaite demande de l’expérience. C’est la voie d’abord que j’utilise en général.

Parfois, en fonction de l’anatomie de chacun, un fin rameau nerveux externe du nerf fémoro cutané peut être lésé entrainant un déficit purement sensitif de la face antéro externe de la cuisse sur une zone d’environ 5 cm2.

2) La voie antéro-externe

watson-jones

Moins pratiquée que la précédente, elle possède tous les avantages de la voie de Hueter (absence de section musculaire, récupération rapide, diminution du risque de luxation, possibilité de retirer un matériel d’ostéosynthèse du col fémoral) sans pouvoir toutefois être étendue vers le haut. Sa réalisation nécessite idéalement une table orthopédique.

Elle diffère de la voie de Hueter par le fait qu’elle est un peu plus externe à 5 centimètre sous l’épine iliaque antérieure et qu’elle passe sous le corps charnu du tenseur du fascia lata. Elle permet également une bonne exposition de l’articulation.

Rééducation des voies antérieure et antéroexterne :

Le retour de la fonction est rapide. Les luxations sont exceptionnelles et n’interviennent qu’en “ extension + rotation externe ”. La prévention des luxations postérieures des prothèses totales de hanche (PTH) est inutile en général. Les béquilles sont lâchées rapidement entre la 1er et la 3eme semaine. Le patient garde parfois une canne pour ses sorties à l’extérieur pendant 3 semaines afin de prévenir une tendinite des fessiers.

3) La voie externe selon Hardinge

hardinge

L’incision est externe en regard du grand trochanter. Après ouverture du fascia lata, on expose le grand trochanter au sommet duquel est attaché le muscle moyen fessier, tandis qu’à la partie basse s’insère le muscle vaste externe. Profitant d’une continuité fibreuse naturelle entre les fibres des muscles vaste externe et fessiers, on désinsère de la partie antérieure du grand trochanter une valve musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du 1/3 antérieur des fessiers. Ce geste peut parfois provoquer quelques semaines après l’intervention des ossifications intramusculaires qui peuvent être source de douleurs. Le risque est aussi de léser le nerf des fessiers car celui ci passe environ 4 centimètres au dessus du sommet du grand trochanter. Cette lésion entraîne une perte d’innervation de la partie antérieur des fessiers parfois source de boiterie et d’instabilité de la hanche. Certains chirurgiens préfèrent emporter une pastille osseuse au dépend du grand trochanter pour faciliter la réinsertion en fin d’intervention. Ensuite, on récline en avant avec un écarteur cette valve musculaire permettant l’exposition de la capsule articulaire. L’ouverture de la capsule et la section du col fémoral permettent enfin l’accès à la cavité cotyloïdienne. La réinsertion solide des fessiers sera effectuée en fin d’intervention.

Rééducation : Cette voie d’abord lorsqu’ elle est bien réalisée n’entraîne que peu de luxation. Aussi, la prévention des luxations est moins stricte que dans une voie postéro externe. Le patient doit cependant garder les cannes pendant 1 mois jusqu’à la cicatrisation du tendon digastrique.

4) La voie externe avec trochantérotomie

trochanterotomie

Elle est réalisée en décubitus latéral L’incision cutanée est identique, longue d’environ 20 centimètres, externe, légèrement incurvée vers l’arrière pour suivre la direction des fibres du grand fessier. L’aponévrose du fascia lata est incisée, puis en haut les fibres du grand fessier sont dissociées longitudinalement. On expose alors la face externe du grand trochanter, le muscle moyen fessier en haut et en avant, les muscles pelvis trochantériens en arrière et en bas le muscle vaste externe. Les partisans de la trochantérotomie ou section osseuse du grand trochanter estiment que ce geste permet l’exposition parfaite de l’articulation sans sacrifice musculaire au prix d’une ostéotomie du grand trochanter laquelle consolide idéalement en 45 jours. Après avoir libéré l’insertion haute du vaste externe, la section du grand trochanter est effectuée ciseau à frapper de 25 mm en essayant de respecter l’insertion de tous les muscles pelvis trochantériens à l’exception du carré crural qui reste attaché au fémur. Avec une pince forte le grand trochanter est soulevé puis refoulé en arrière et maintenu par quelques broches de gros calibre plantées dans l’os iliaque au-dessus du cotyle. La capsule peut alors être totalement excisée. La luxation de la tête fémorale se fait vers l’avant. La jambe du patient passe en avant de l’autre jambe, et pend verticalement, la voûte plantaire dirigée vers le sol. Le col fémoral est coupé à la scie oscillante selon le planning préopératoire fait à partir des constatations cliniques et de calques représentant la prothèse. La préparation du cotyle est particulièrement simple car l’exposition est remarquable. Pour certains c’est la voie à privilégier en cas des prothèse complexe, notamment lors des dysplasies ou des reprises de prothèse. En fin d’intervention, une fois la prothèse de hanche (PTH) en place et la hanche réduite, on réinsère le plus solidement possible le grand trochanter à l’aide de 3 ou 4 fils d’acier. La position initiale du grand trochanter peut être modifiée pour corriger une malformation majeure de l’extrémité supérieure du fémur ou une importante dysplasie cotyloïdienne. La trochantérotomie, qui offre une excellente exposition de l’articulation, a aussi des suites post-opératoires plus longues car l’appui complet n’est autorisé qu’après 6 semaines pour limiter le risque de pseudarthrose (absence de consolidation du trochanter). Cette complication n’est pas rare et nécessite parfois une reprise chirurgicale délicate. Pour limiter ce risque, la trochantérotomie a plusieurs variantes. Certains chirurgiens tentent de préserver une continuité entre le vaste externe et les fibres du moyen fessier afin de diminuer les risques d’ascension post opératoires du trochanter. D’autres ne sectionnent que la moitié antérieure du grand trochanter, un peu à la manière d’une voie de Hardinge. Les procédés de réinsertion du grand trochanter varient là aussi selon le chirurgien. La prévention des luxations postérieures est indispensable surtout si le chirurgien a mis en place une prothèse à tête de 22,2mm.

5) La voie d’abord postérieure de Moore

moore
Sa réalisation se fait également en décubitus latéral et est techniquement plus simple. Toute la première partie de la voie d’abord est identique à la voie externe avec trochantérotomie. En lieu et place du grand trochanter on sectionne les muscles pelvitrochantériens. Il est possible dans certains cas de préserver le muscle pyramidal. Mais l’obturateur interne et les 2 jumeaux sont obligatoirement « sacrifiés ». La hanche est mise en rotation interne progressivement. La capsule est incisée et excisée. La luxation se fait en arrière puis le membre inférieur est passé en avant du membre non opéré, la jambe et la voûte plantaire regardant le plafond. C’est l’inverse de ce qui se passe lors de la trochantérotomie. Généralement deux ou trois broches de gros calibre sont plantées dans le bassin pour récliner les muscles. L’accès au cotyle et au fémur est bon. Il peut être nécessaire de sectionner la portion toute postérieure du tendon du moyen fessier si l’exposition n’est pas parfaite. La réinsertion des muscles pelvitrochantériens en fin d’intervention est possible mais de mauvaise qualité surtout s’il existait comme souvent en préopératoire une limitation de la rotation interne. Cette voie d’abord l’une des plus souvent pratiquée a pour elle le mérite de la simplicité, mais peut aussi d’entraîner un plus grand risque luxation post opératoire justifiant des précautions draconiennes : Coussin d’abduction, rehausseur de siège et limitation de la rotation interne en position assise. Une paire de canne anglaise est souhaitable pendant un mois en post opératoire.

Conclusion sur les voies d’abord

Vous l’aurez compris, la voie d’abord parfaite de la hanche pour mettre en place une prothèse de hanche ou PTH n’existe pas. La voie antérieure et la voie antéro externe, techniquement exigeantes, n’offrent pas toujours une bonne exposition du fémur mais bien réalisées elles permettent les meilleures suites opératoires en terme de simplicité, de récupération et de faible risque de luxation (1%).

La voie de Hardinge peut entraîner des douleurs postopératoires ainsi qu’une faiblesse des fessiers et un risque de luxation (2%).

La trochantérotomie expose aux risques de pseudarthrose et comme la voie postérieure à celui des luxations postopératoires (2 à 3%)

 

QUESTIONS / REPONSES

1- Pourquoi devient-il nécessaire de mettre en place une prothèse de hanche ?

La mobilité d’une hanche touchée par une coxarthrose est diminuée et les mouvements de cette articulation provoquent une douleur de hanche source de boiterie. L’usure de l’articulation ou arthrose de hanche responsable de ces symptômes, peut être due à l’âge, à un traumatisme, à une maladie inflammatoire ou vasculaire ou encore à une anomalie de la forme des os.

Le traitement médicamenteux n’est qu’un traitement symptomatique qui a pour but de diminuer les douleurs de hanche mais il ne peut en aucun cas offrir une guérison et l’aggravation par progression de l’usure est inéluctable. Seul le remplacement de l’articulation par une prothèse de hanche permettra de retrouver idéalement une hanche mobile, indolore et même « oubliée ».

C’est pourquoi votre chirurgien vous proposera une prothèse de hanche PTH lorsque votre gène fonctionnelle l’exigera.

Sachez enfin que vous n’êtes pas un cas isolé car il se pose en France chaque année plus de 150.000 prothèses de hanche PTH.

2- Quelles sont les bénéfices de la prothèse de hanche ?

Le grand bénéfice de l’arthroplastie totale de hanche ou PTH est l’amélioration de la qualité de vie obtenue par :
- le soulagement et le plus fréquemment la disparition des douleurs
- la récupération de la souplesse de l’articulation
- parfois la correction d’une déformation (inégalité de longueur…).
- l’amélioration des lombalgies si la hanche était raide Ainsi, la plupart des patients opérés ont oublié leur prothèse de hanche (PTH) dans les 3 mois qui suivent l’intervention et reprennent une vie normale sans prendre de médicaments pour la douleur.

3- Une prothèse de hanche peut elle durer toute la vie ?

Les prothèses sont faites avec des matériaux qui s’usent lentement et inexorablement. Les débris d’usure peuvent occasionner des réactions inflammatoires de la part du corps humain, qui peuvent compromettre la stabilité ou la fixation des implants dans l’os et nécessiter un changement de prothèse.

Ainsi, comme pour tous les produits fabriqués par l’homme, aucune prothèse n’est éternelle et elles s’usent lentement avec des variations selon les matériaux utilisés. En moyenne, la durée de vie d’une prothèse de hanche est de 15 à 20 ans.

4- Quels sont les matériaux utilisés pour les prothèses de hanche ?

Les matériaux utilisés ont été choisis selon 3 critères essentiels : leur biocompatibilité (tolérance par l’organisme humain), leur résistance à la corrosion et leur propriétés mécaniques. En pratique, on utilise :

– Les métaux

Ce sont surtout des alliages en acier inoxydable ou à base de titane utilisés dans la fabrication de la pièce fémorale notamment pour les implants sans ciment.

– Les céramiques

L’alumine et la zirconium sont les plus utilisées notamment pour la tête fémorale et la cupule cotyloïdienne en raison de leur faible coefficient de frottement ce qui diminue le risque d’usure. Des céramiques bio actives tel l’hydroxyapatite (composant naturel de l’os) sont également utilisées notamment pour permettre la fixation des implants à l’os.

– Le polyéthylène

C’est une macromolécule thermoplastique est utilisé pour la fabrication de la cupule cotyloïdienne. Plusieurs types de polyéthylène ont été créés pour essayer de ralentir son usure plus rapide que celle des céramiques. On espère ainsi limiter la production de débris d’usure de polyéthylène qui provoquent souvent, 15 à 20 ans plus tard une résorption osseuse autour des implants, qui nécessite alors une nouvelle intervention pour remplacer les implants.

5- Peut -on remplacer une prothèse de hanche usée ?

En effet un changement de prothèse de hanche est possible sous réserve que votre état général, et l’état de la hanche le permette sans vous faire courir des risques inacceptables. Toutefois, il faut savoir que cette ré intervention est plus délicate, plus lourde, plus risquée avec une possibilité de résultat moins bon que pour la première intervention.

6- Faut-il du ciment pour fixer la prothèse de hanche à l’os ?

L’utilisation d’un ciment chirurgical pour la fixation des implants à l’os permet une répartition plus harmonieuse des contraintes entre l’implant et l’os. Il ne s’agit pas d’une colle mais d’une résine (polyméthyl méthacrylate), utilisée à l’état pâteux et qui se solidifie en quelques minutes. Ce type de fixation était très utilisé depuis les années 1970, car il s’agit d’une fixation fiable qui à fait ses preuves, mais elle est actuellement supplantée par le sans ciment.

Les prothèses sans ciment sont plus récentes et donnent également d’excellents résultats avec davantage de simplicité; elles sont donc  de plus en plus utilisées.

L’emploi ou non du ciment chirurgical dépend du type de prothèse de hanche ou PTH utilisé, de votre âge, de votre maladie et des habitudes de votre chirurgien.

7- Faut-il consulter plusieurs fois avant de se décider pour l’intervention ?

Prenez votre temps pour vous décider vous préparer à l’intervention car cela permet d’aborder l’opération dans les meilleurs conditions. Il y a rarement urgence à vous faire opérer et il faut mettre à profit ce délai pour poser, à votre chirurgien, toutes les questions qui vous préoccupent.

Le cas échéant, si vous en ressentez le besoin, n’hésitez pas à prendre un deuxième avis chirurgical. En tout état de cause, à compétence égale, choisissez le chirurgien avec lequel vous avez le meilleur contact et avec lequel vous vous sentez le plus en confiance.

8- Où faut-il se faire opérer ?

C’est la compétence et la confiance que vous inspire le chirurgien ainsi que sa réputation et l’expérience du centre chirurgical dans lequel vous allez être opéré qu’il faut privilégier. Pour cela, écoutez votre entourage et le « bouche à oreille » et demandez conseil à votre généraliste ou à votre rhumatologue car ils ont l’habitude de travailler avec un réseau de chirurgiens compétents en qui ils ont confiance.

9- Peut-on réduire le risque d’infection de la prothèse de hanche ?

L’infection de la hanche opérée peut avoir des origines multiples, à partir des microbes de la peau, soit lors de l’intervention, soit lors des semaines suivantes par la cicatrice, ou encore à distance de l’intervention à partir d’un autre foyer infectieux où le microbe se greffe sur la prothèse par voie sanguine. Pour réduire le risque infectieux, il faut donc éradiquer les foyers infectieux et traiter les réservoirs de microbes pour diminuer les germes pathogènes tout en étant particulièrement vigilant chez les personnes plus sensibles aux infections (diabétiques, immunodéprimés, …). En pratique, la prévention du risque infectieux comporte 3 phases chronologiques :

Avant l’intervention :

- Faites vérifier votre état bucco-dentaire par votre dentiste
- Eviter les infiltrations, piqûres et vaccins au voisinage de la hanche douloureuse
- Reportez l’intervention en cas d’état fébrile ou de lésions cutanées sur la hanche à opérer
- Préparer la peau à l’intervention selon le protocole qui vous sera fourni par votre chirurgien (épilation, toilette avec un savon antiseptique…)

Pendant l’intervention :

Toutes les précautions sont prises pour limiter le risque infectieux. L’intervention se déroule selon un protocole précis, formalisé et connu de tous les intervenants et des contrôles de qualité sont fréquemment réalisés. L’air de la salle d’opération est stérile, les instruments, les vêtements sont stériles et bien souvent à usage unique. Votre peau sera de nouveau désinfectée et vous recevrez également des antibiotiques pendant les 2 jours post-opératoires.

Après l’intervention et toute votre vie :

- En cas de fièvre ou d’infection (urinaire, dentaire, pulmonaire, angine,…) consulter votre médecin traitant afin de débuter le plus vite possible, si nécessaire, un traitement antibiotique.
- Toute acte médical invasif (ponction, endoscopie, chirurgie esthétique…) doit éventuellement faire l’objet d’une antibioprophylaxie pour éviter les passage de germes dans le sang susceptibles de se fixer sur la prothèse.
- Eviter les soins de pédicurie trop agressifs, éviter les infiltrations, piqûres et vaccins au voisinage de la prothèse et désinfecter soigneusement toutes les lésions cutanées du membre inférieur.
- Enfin en cas d’apparition de douleurs de la hanche opérée et à fortiori si en plus vous avez de la fièvre ou une cicatrice inflammatoire, consultez rapidement votre chirurgien.

10- Qu’est-ce qu’une luxation de la prothèse de hanche ?

La luxation d’une prothèse de hanche ou « déboîtement » est définie par la perte de contact des surfaces articulaires entres elles. La luxation est une complication rare qui survient le plus souvent à la suite d’un faux mouvement combinant une flexion et une rotation de la hanche.

Le diagnostic est immédiat car le membre inférieur est raccourci en position vicieuse, la hanche fait mal et la reprise de la marche est impossible. Dans ce cas, il faut se rendre à la clinique ou à l’hôpital le plus proche car le traitement consiste généralement à tirer sur la jambe sous une brève anesthésie générale pour détendre les muscles et ré-emboîter les deux surfaces articulaires.

11- Comment s’organise la sortie de la clinique ?

La sortie clôture votre séjour dans la clinique et est organisée par votre chirurgien en collaboration avec l’équipe soignante. Elle peut s’effectuer avec des proches ou avec des ambulanciers pour un retour à domicile ou en centre de rééducation. Vous aurez des ordonnances pour les médicaments, les anticoagulants, le pansement et pour les soins infirmiers et la kinésithérapie à domicile. De même il vous sera délivré un rendez-vous en consultation 6 semaines plus tard, en général.

12- Faut-il faire de la rééducation ? Faut-il aller en centre de rééducation ?

La rééducation est rarement obligatoire mais elle est souvent bénéfique en permettant une récupération plus rapide et en bénéficiant des conseils d’un professionnel. Elle peut s’effectuer à domicile, au cabinet du kinésithérapeute ou encore en centre de rééducation. Le choix se fait en accord avec votre chirurgien selon vos besoins, vos capacités, selon les suites opératoires et enfin selon votre environnement et votre entourage.

13- Peut-on faire du sport avec une prothèse de hanche ?

S’il est souhaitable d’avoir une activité physique régulière et adaptée à votre condition physique, il est également conseillé d’adapter cette activité à la prothèse. Ainsi, rien n’est formellement interdit, vous pourrez reprendre la natation, la course à pied, le vélo, le golf… . Toutefois certaines activités telles le ski alpin, les arts martiaux, le rugby, l’escalade …, soumettent la prothèse à des contraintes plus importantes et majorent les risques de luxation notamment ; aussi, il vaut mieux les éviter si possible.

14- La prothèse de hanche ou PTH déclenche t’elle les alarmes dans les portiques des aéroports ?

Les portiques de détection métallique peuvent déceler l’acier de la prothèse. Les autorités sont fréquemment confrontées à cette situation et il suffit généralement d’expliquer que vous avez une prothèse de hanche pour éviter, dans le pire des cas, une fouille qui s’arrêtera à la vue de votre cicatrice.

15- Combien de temps dure l’arrêt de travail après une prothèse de hanche ?

La durée d’arrêt de travail après la mise en place d’une prothèse de hanche (PTH) est variable selon les patients. En moyenne l’arrêt est de 6 semaines à 3 mois en fonction de votre travail, des trajets qu’il vous faut effectuer et des suites opératoires.

Pendant l’hospitalisation, c’est le bulletin de situation remis sur demande à l’accueil de la clinique qui fait office d’arrêt de travail pour l’employeur et les organismes sociaux. A la sortie de la clinique, il vous sera remis avec les papiers de sortie une prolongation d’arrêt maladie jusqu’à la prochaine consultation où l’arrêt de travail sera éventuellement renouvellé.