CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Méniscectomie sous arthroscopie

Madame, Monsieur,

dr-chamberlinVous allez être hospitalisé à la Clinique de l’Essonne pour être opéré d’une arthroscopie de genou pour meniscectomie. Vous en avez déjà parlé avec votre chirurgien qui vous a expliqué le déroulement de l’intervention, les suites opératoires ainsi que les risques, inconvénients et bénéfices de cet acte chirurgical.

Cet article a pour but de vous rappeler les points les plus importants des différentes phases du traitement. Le caractère général de cette information ne peut tenir compte de tous les cas particuliers et votre situation exigera peut- être quelques adaptations du schéma général décrit ci après. Le cas échéant, celles-ci vous seront précisées et expliquées le moment venu par votre chirurgien.

Sachez enfin que l’acte chirurgical est un travail d’équipe centré sur le patient dont le succès dépend de la performance de chacun de ses membres. L’équipe médicale est constituée par votre chirurgien, ses aides opératoires, l’anesthésiste, les infirmières et les kinésithérapeutes. Par votre qualité de patient, vous êtes à la fois acteur et spectateur de cet acte chirurgical et votre satisfaction est l’objectif thérapeutique principal de notre équipe médicale.

Et maintenant, bonne lecture et n’hésitez pas à poser des questions si vous estimez avoir besoin de davantage d’information sur certains points.

Méniscectomie sous arthroscopie

Vous avez consulté pour une douleur du genou, un blocage du genou ou encore un épanchement de votre genou. Votre chirurgien a fait le diagnostic de déchirure du ménisque et l’indication d’une opération du genou sous arthroscopie pour traiter cette lésion du ménisque a été posée.

Cette intervention chirurgicale est appelée méniscectomie et va consister à réséquer la portion du ménisque qui est déchirée.

Avec votre chirurgien, vous avez déjà eu l’occasion de discuter des tenants et aboutissants de cette intervention.

schema_meniscectomie

Ce document a pour but de vous donner les informations nécessaires à la compréhension de votre traitement. Le souhait est ici de vous donner une information suffisante pour que vous puissiez prendre une part active à votre traitement en toute connaissance de cause. Bien entendu, nous nous tenons à votre disposition pour répondre à toutes les questions supplémentaires que vous pourriez vous poser.

Cette opération du genou nécessitera en général une hospitalisation en ambulatoire, cela signifie que vous viendrez à l’hôpital le matin de l’intervention et que vous pourrez regagner votre domicile le soir même.

Vous serez pris en charge par une équipe multidisciplinaire constituée de votre chirurgien, du médecin anesthésiste, des infirmières et du kinésithérapeute. Vous êtes au centre de cette équipe, votre collaboration avec chacun est nécessaire et capitale à votre guérison.

Pour comprendre

L’articulation du genou est la p/lus grosse articulation du corps humain. Elle est constituée par la juxtaposition de trois segments osseux : les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux et la rotule.

Les surfaces articulaires de chacune de ces pièces osseuses sont recouvertes d’un épais cartilage dont l’usure entraîne une chondropathie puis une arthrose du genou. Les ménisques du genou sont des structures fibrocartilagineuses en forme de fer à cheval qui s’interposent entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux.

Menisque déchiré

Menisque déchiré

Ils ont plusieurs fonctions biomécaniques. Les ménisques assurent une part de la stabilisation de l’articulation du genou et permettent l’absorption des chocs en répartissant les forces de compression et de cisaillement de façon homogène dans l’articulation du genou. On distingue le ménisque interne et le ménisque externe.

Le ménisque interne s’interpose entre le condyle fémoral interne et le plateau tibial interne. Le ménisque externe s’interpose entre le condyle fémoral externe et le plateau tibial externe. Le ménisque interne est de plus grande taille que le ménisque externe. La stabilité des ménisques est assurée par les ligaments méniscaux tibiaux qui les solidarisent à la capsule articulaire laquelle est l’enveloppe de l’articulation du genou.

Mécanisme lésionnel

languette_meniscaleLors d’activités sportives ou dans la vie de tous jours, le genou peut être traumatisé et cet accident qui peut avoir pour conséquence une déchirure ou encore une fissure du ménisque.

Le mécanisme lésionnel de cette lésion méniscale peut être, par exemple, une rotation interne ou externe excessive du tibia par rapport au fémur ou encore une hyper flexion du genou. Ces mécanismes lésionnels surviennent souvent lors d’activités sportives. Chez le patient de plus de 50 ans, une déchirure du ménisque peut survenir même lors de mouvements apparemment normaux de la vie de tous les jours comme s’accroupir.

En effet, avec l’âge, le ménisque perd de son élasticité et devient plus fragile. Il est donc susceptible de se déchirer plus facilement. Plusieurs symptômes évoquent une lésion du ménisque : la douleur du genou, localisée en regard de l’interligne articulaire, le blocage du genou qui s’exprime par l’impossibilité d’obtenir une flexion ou une extension complète de l’articulation du genou et parfois un épanchement articulaire : le genou est gonflé.

languette_meniscaleIndication opératoire

La chirurgie du ménisque ou méniscectomie est indiquée lorsque la douleur du genou, le blocage ou l’épanchement intra articulaire sont gênant dans la vie de tous les jours. Dans la majorité des cas, une déchirure du ménisque se présente sous forme d’une languette (fissure verticale) du bord libre d’un ménisque. Cette languette peut venir s’interposer entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux lors des mouvements du genou créant un blocage mécanique du genou très douloureux.

Parfois la lésion se présente sous forme d’une anse de seau du ménisque ou encore d’une fissure horizontale. La résection de la languette méniscale ou méniscectomie, lève le blocage mécanique et permet une récupération rapide et complète de l’amplitude articulaire. Le plus souvent, le traitement d’une déchirure du ménisque consiste en la résection du segment de ménisque déchiré car le ménisque ne contient pas de vaisseaux sanguins et il n’y a donc pas d’apport d’éléments nutritifs nécessaires à la cicatrisation de la lésion méniscale. Celle-ci va persister et même s’aggraver au cours du temps en devenant de plus en plus gênante et peut même abîmer le cartilage en regard pour donner une chondropathie source d’arthrose du genou à long terme.

anse_de_seau_vue_arthroscopique

Cependant un second cas de figure se présente parfois : c’est la désinsertion du ménisque qui correspond à une déchirure des ligaments ménisco-tibiaux au ras de la capsule articulaire.

Le corps du ménisque est intact mais il est désolidarisé de la capsule articulaire où il est normalement fermement fixé. Dans ce cas, la symptomatologie est identique à une déchirure du ménisque (douleur du genou, blocage, épanchement), mais en revanche, ce type de lésion méniscale permet de conserver le ménisque car il existe des vaisseaux sanguins dans cette zone qui permettront la cicatrisation de la lésion. On peut dans ce cas suturer le corps méniscal à la paroi articulaire et ainsi obtenir une cicatrisation qui restituera idéalement les fonctions biomécaniques du ménisque ad integrum.

Les suites opératoires d’une suture méniscale sont plus astreignantes que celles d’une résection méniscale ; il faudra immobiliser l’articulation suffisamment longtemps (au moins 6 semaines) pour que la cicatrisation puisse se faire dans de bonnes conditions sans sollicitations mécaniques.

Avant l’intervention

Dès lors qu’une date d’intervention a été fixée avec votre chirurgien, il vous sera remis par la secrétaire médicale : une ordonnance pour faire un bilan sanguin pré-opératoire, un rendez-vous pour une consultation d’anesthésie ainsi que des renseignements relatifs aux formalités d’admission dans la clinique, pour l’intervention et des conseils de préparation de la peau (douche, épilation…).

La consultation d’anesthésie est nécessaire pour apprécier votre état de santé et choisir l’anesthésie la plus adaptée à votre cas. Deux types d’anesthésie peuvent être envisagés : l’anesthésie générale ou l’anesthésie locorégionale. Cette dernière comprend soit la rachianesthésie qui « endort » les 2 jambes et le petit bassin, soit le tri bloc qui « n’endort » que la jambe concernée. Leurs avantages ou inconvénients vous seront expliqués par l’anesthésiste pendant la consultation.

Vous entrerez à la clinique le jour même de l’intervention après avoir suivi scrupuleusement les conseils de préparation de la peau (douche, épilation…). Environ une heure avant l’intervention, vous recevrez un médicament (prémédication) qui vous aidera à vous détendre afin d’arriver dans les meilleures conditions possibles en salle d’opération.

L’intervention

La chirurgie du ménisque est aujourd’hui réalisée essentiellement par arthroscopie. Le travail intra articulaire se fait à l’aide d’une caméra miniaturisée dont l’objectif est introduit dans l’articulation. L’image intra articulaire est retransmise sur un écran de télévision que vous pourrez regarder en même temps que votre chirurgien si vous le souhaitez. Au minimum deux incisions sont nécessaires à cette chirurgie ; elles sont situées à la face antérieure du genou et mesurent environ 1 cm chacune. Une incision est nécessaire pour l’introduction de l’arthroscope, une autre pour l’introduction des différents instruments chirurgicaux.

incisions_ligamentoplastie

L’arthroscopie du genou permet une excellente visualisation des composants intra articulaires (synoviale, cartilage, ménisque et ligament croisé antérieur) et par conséquent le geste chirurgical est très précis. Cette technique a l’avantage d’éviter une grande ouverture de l’articulation ; elle est donc peu agressive. La douleur postopératoire en est diminuée et la rééducation facilitée.

1) Résection méniscale / méniscectomie sous arthroscopie

L’arthroscopie du genou se fait à l’aide d’un système de vision intra articulaire dont l’image est retransmise sur un poste de télévision. Cette image guidera le geste chirurgical.

L’intervention se déroule en anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie ou tri bloc). Deux incisions situées sur la face antérieure du genou sont nécessaires pour pratiquer cette chirurgie. Chaque cicatrice mesure environ 1 cm de long et est située de part et d’autre du tendon rotulien, permettant l’introduction de l’arthroscope et des instruments dans le genou. Eventuellement, une troisième incision est réalisée au-dessus de la rotule pour introduire une canule de vidange permettant le rinçage continuel de l’articulation.

Dans un premier temps, l’articulation du genou est explorée afin de bien visualiser la lésion du ménisque pour en définir les limites de résection, puis on apprécie la chondropathie éventuelle.

resection_meniscaleDans un deuxième temps, à l’aide d’outils miniaturisés (3 à 5 mm de diamètre), le segment méniscal déchiré sera réséqué, c’est la méniscectomie. En fin d’intervention, le genou est abondamment rincé afin d’éliminer d’éventuels débris de tissu méniscal flottant dans l’articulation.

2) Suture méniscale sous arthroscopie

desinsertion_meniscale

L’arthroscopie révèle parfois une désinsertion de tout le corps méniscal au ras de la capsule articulaire qui permet d’envisager sa suture et par conséquent de conserver le ménisque. Dans ce cas, le ménisque sera fixé à l’aide de points de suture.

Cette technique nécessite généralement une incision complémentaire respectivement sur la face interne du genou pour la suture du ménisque interne et sur la face externe du genou pour la suture du ménisque externe. Cette incision est nécessaire afin de visualiser la progression des aiguilles de suture. En effet, à l’arrière du genou, cheminent des vaisseaux et des nerfs qui doivent absolument être épargnés. La visualisation du parcours des aiguilles de suture permet de pratiquer cette chirurgie sans risque de léser une artère ou un nerf.

reinsertion_menisque

La suture du ménisque permet la fixation de celui-ci en position anatomique. Par contre, la cicatrisation de la suture du ménisque est dépendante d’un processus biologique. Ainsi, la cicatrisation du tissu méniscal après suture nécessite une période de protection complète de l’articulation qui durera six semaines. L’amplitude articulaire sera limitée en flexion et la marche s’effectuera à l’aide de deux cannes anglaises sans appui sur le membre inférieur opéré.

La reprise des activités sportives pourra être envisagée à six mois postopératoires.

Toutefois, malgré toutes ces précautions, l’efficacité des sutures méniscales est de 60 % des cas dans la littérature et il peut donc s’avérer nécessaire de pratiquer une méniscectomie quelques mois plus tard, en cas d’échec.

Soins postopératoires

Après l’arthroscopie de genou, vous serez surveillé en salle de réveil afin de contrôler différents paramètres et juguler l’éventuelle douleur du genou en postopératoire.

En cas d’anesthésie locorégionale, dans la mesure où celle-ci peut persister plusieurs heures après l’intervention, vous ne pourrez pas bouger volontairement jambe et vous ne pourrez donc pas marcher sous peine de chute, tant que l’anesthésie ne sera pas levée.

Vous quitterez la clinique le jour même (ambulatoire) ou parfois le lendemain de l’intervention.

La marche en appui complet sur le membre opéré est autorisée et vous pourrez même monter des escaliers, conduire … . Cependant, si cela s’avère nécessaire, vous pourrez vous aider de cannes anglaises pendant quelques jours en fonction de la douleur du genou.

Une prescription de médicaments antalgiques vous sera remise afin de limiter les douleurs du genou à votre retour à domicile. Un traitement préventif des phlébites par injection quotidienne avec surveillance hebdomadaire des plaquettes sanguines par prise de sang vous sera également prescrit, pour une quinzaine de jours.

Le pansement sera refait par une infirmière à domicile tous les 2 jours et les fils de suture seront à retirer au 15ème jour postopératoire. Vous pourrez vous doucher librement 3 jours après l’intervention mais la baignade est déconseillée les 15 premiers jours en raison du risque d’infection par creusement des cicatrices.

Vous reverrez votre chirurgien 1 mois après l’intervention à la fin de la rééducation.

Le retour à domicile

De retour chez vous, nous vous conseillons une période de repos relatif pendant une semaine. Cela signifie que vous pourrez déambuler librement mais qu’il faudra éviter les activités sportives ou la marche prolongée. La surélévation du membre opéré permet de diminuer l’œdème postopératoire et par conséquent de mieux contrôler la douleur.

De principe, après une méniscectomie, il vous sera prescrit de la rééducation du genou afin de renforcer le muscle quadriceps pour vous permettre une récupération optimale.

En général, il est possible de reprendre son activité professionnelle 4 semaines après l’intervention voir même plus tôt. En revanche, pour les travaux lourds ou le sport intensif, il faudra attendre quatre à six semaines pour envisager la reprise de ces activités.

Le suivi de votre opération sera assuré par votre chirurgien, des contrôles auront lieu à un mois postopératoire et ultérieurement si nécessaire.

Complications

La méniscectomie sous arthroscopie présente peu de complications. Cependant, comme toute intervention chirurgicale articulaire des membres inférieurs elle comporte des risques :

Risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire, risque d’infection postopératoire et également risque de raideur, de douleurs du genou surtout en cas de lésions cartilagineuses associées type chondropathie ou arthrose du genou et de lésion des ligaments croisés. Parfois, une nouvelle fissure du ménisque peut survenir sur le ménisque restant et motiver une nouvelle arthroscopie.

Pour limiter la survenue d’accidents thromboemboliques, il faudra régulièrement mobiliser votre genou en flexion / extension, marcher en appui complet afin de favoriser la circulation sanguine et suivre le traitement anticoagulant.

Pour ne pas pérenniser des douleurs de genou, il faudra éventuellement suivre un traitement antalgique ou d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). En cas d’épanchement du genou persistant, il sera nécessaire de respecter une période de repos suffisamment longue pour combattre l’état inflammatoire postopératoire ; voir même d’envisager des infiltrations du genou. Les activités sportives ou physiques lourdes sont à proscrire pendant quatre à six semaines.

Devenir de l’articulation du genou après méniscectomie

La méniscectomie totale telle qu’elle était réalisée il y a 30 ans supprimait de façon radicale les fonctions biomécaniques du ménisque. Cela a eu pour conséquence, à long terme pour 50% de ces patients, une usure prématurée du cartilage (chondropathie) du fémur et du tibia, c’est-à-dire une évolution vers une arthrose du genou post-méniscectomie.

Nous savons actuellement que vingt ans après une méniscectomie totale, le genou est susceptible d’évoluer vers une arthrose symptomatique dans 50% des cas. Par conséquent, la résection méniscale ou méniscectomie doit être la plus petite possible et donc être limitée à la zone déchirée. C’est ce que permet l’arthroscopie du genou en réalisant une méniscectomie PARTIELLE. L’expérience nous montre qu’une méniscectomie partielle est nettement moins source d’arthrose du genou que la méniscectomie totale ou que l’abstention thérapeutique en cas de lésion méniscale symptomatique.

En effet, la conservation d’un certain capital méniscal permet un fonctionnement quasiment normal de l’articulation du genou et donc la reprise de la majorité des activités sportives avec un risque minime d’arthrose du genou 30 à 40 ans plus tard. Enfin, il faut savoir que l’arthrose du genou est fréquente après l’âge de 65 ans, même chez les patients qui n’ont pas eu de méniscectomie et qu’elle occasionne également des douleurs du genou avec épanchement, blocage et déformation de l’articulation du genou.