CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Ligamentoplastie du LCA sous arthroscopie

Madame, Monsieur,

dr-chamberlinVous allez être hospitalisé à la Clinique de l’Essonne pour être opéré d’une ligamentoplastie du LCA (ligament croisé antérieur) du genou selon la technique du TLS qui est une évolution de la technique DIDT. Vous en avez déjà parlé avec votre chirurgien qui vous a expliqué le déroulement de l’intervention, les suites opératoires ainsi que les risques, inconvénients et bénéfices de cet acte chirurgical. Cet article a pour but de vous rappeler les points les plus importants des différentes phases du traitement et de vous fournir davantage de renseignements « techniques ». Le caractère général de cette information ne peut tenir compte de tous les cas particuliers et votre situation exigera peut- être quelques adaptations du schéma général décrit ci après. Le cas échéant, celles-ci vous seront précisées et expliquées le moment venu par votre chirurgien. Sachez enfin que l’acte chirurgical est un travail d’équipe centré sur le patient dont le succès dépend de la performance de chacun de ses membres. L’équipe médicale est constituée par votre chirurgien, ses aides opératoires, l’anesthésiste, les infirmières et les kinésithérapeutes. Par votre qualité de patient, vous êtes à la fois acteur et spectateur de cet acte chirurgical et votre satisfaction est l’objectif thérapeutique principal de notre équipe médicale.

Et maintenant, bonne lecture et n’hésitez pas à poser des questions si vous estimez avoir besoin de davantage d’information sur certains points.

POUR COMPRENDRE

Situé au milieu du genou, le ligament croisé antérieur (LCA) est le frein de la translation antérieure et de la rotation interne du tibia sous le fémur. Sa rupture lors d’une entorse du genou peut-être à l’origine de phénomènes de dérobements du genou responsables de chutes, d’épanchements et de douleurs entravant la pratique du sport et même la vie quotidienne. Lorsqu’il est rompu, le LCA ne cicatrise jamais et on propose une chirurgie réparatrice ou ligamentoplastie pour pallier à la gêne fonctionnelle occasionnée par sa lésion. Plusieurs techniques de réparation ligamentaire existent, toutes utilisent un ou plusieurs tendons prélevés sur le genou lésé qui servira de nouveau ligament. Nous exposons ici la technique TLS que j’utilise en routine car elle possède le double avantage de ne prélèver qu’un seul des deux tendons de la patte d’oie (le demi-tendineux) avec résistance à la rupture supérieure aux autres techniques et des suites plus simples. La technique DIDT est similaire mais utilise les deux tendons de la patte d’oie.

Mécanismes lésionnels du LCA

Mécanismes lésionnels du LCA

Vue des tendons de la face interne du genou qui peuvent être prélevés pour la plastie du LCA

Vue des tendons de la face interne du genou qui peuvent être prélevés pour la plastie du LCA

LA LIGAMENTOPLASTIE DU LCA EN PHOTO

Installation et arthroscopie

Installation et arthroscopie

Incisions cutanées

Incisions cutanées

Prélèvement du tendon du 1/2 tendineux

Prélèvement du tendon du 1/2 tendineux

Préparation du transplant

Préparation du transplant

Préparation du transplant

Préparation du transplant

Forage des tunnels osseux

Forage des tunnels osseux

Aspect du transplant en fin d’intervention

Aspect du transplant en fin d’intervention

L’équipe chirurgicale

L’équipe chirurgicale

Avant l’intervention chirurgicale

Lorsque la décision de programmer votre ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) par la technique TLS pour réparer le ligament croisé antérieur a été prise avec votre chirurgien, la secrétaire vous donnera des ordonnances pour réaliser un bilan sanguin préopératoire et vous fixera un rendez-vous avec l’anesthésiste auquel il faudra montrer les résultats de ce bilan.

Examens avant l’hospitalisation

L’hospitalisation pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur a généralement lieu le matin même de l’intervention. Nous mettrons à profit le délai pré opératoire pour réaliser et regrouper les examens préopératoires afin de vous éviter des déplacements répétés source de tracas et de perte de temps pour vous et votre entourage. Ainsi, seront réalisés :

- Une prise de sang
- Eventuellement un électrocardiogramme et une consultation avec le cardiologue
- Eventuellement des radiographies complémentaires demandées par votre chirurgien.
- Eventuellement un écho doppler veineux des membres inférieurs. Cet examen sera répété après l’intervention à la recherche d’une phlébite.

Nous vous donnerons des instructions et un savon désinfectant spécial pour que vous procédiez à un lavage cutané la veille et le matin de l’intervention. Cette mesure importante vise à diminuer le risque d’infection postopératoire en réduisant la densité de bactéries sur votre peau. Enfin, vous serez vu par le médecin anesthésiste qui s’entretiendra avec vous des différents modes d’anesthésie (locorégionale ou générale).

Le matin de l’intervention, vous resterez à jeûn et après une prémédication (destinée à vous détendre) et un dernier lavage du genou à opérer, vous serez conduit en salle d’opération.

Au cours de l’opération

La ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ou LCA par technique TLS consiste à remplacer le ligament croisé antérieur rompu par un nouveau ligament formé par le tendon du muscle demi tendineux prélevé à la face interne de votre genou. Elle s’effectue sous anesthésie locorégionale ou générale.

L’incision cutanée d’environ 3 cm est réalisée au niveau de la face antéro-interne du genou et comporte également deux autres incisions punctiformes pour l’arthroscopie et une dernière pour introduire la vis de fixation fémorale.

L’intervention se pratique au bloc opératoire, dans une enceinte ultra stérile, avec une protection antibiotique et dure environ 1 heure 30. A la suite de l’intervention, vous rejoindrez la salle de réveil où vous serez surveillé avant de regagner votre chambre.

De retour dans votre chambre, vous serez couché sur le dos, les jambes légèrement surélevées. Vous aurez un pansement sur le genou ainsi qu’une attelle éventuellement. Les douleurs postopératoires seront soulagées par une administration personnalisée d’analgésiques.

Après l’intervention chirurgicale

Dans votre chambre, vous serez couché sur le dos, vous pourrez bouger les deux jambes à votre guise dès la sédation de l’anesthésie. Vous pourrez également relever le dossier de votre lit de façon progressive dans la journée (notamment pour les repas).

Pendant les premiers jours postopératoires, des injections sous- cutanées d’anticoagulants vous seront administrées en prévention des thromboses et des embolies pulmonaires. Dès le 2e ou 3e jour postopératoire, on réalisera un écho doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d’une phlébite. Cette anticoagulation sera poursuivie à votre sortie de la clinique jusqu’au 15è jour postopératoire. Elle nécessite des précautions et des contrôles sanguins réguliers (surveillance des plaquettes hebdomadaire) dont les modalités vous seront précisées avant votre départ.

Pendant cette phase postopératoire, le personnel soignant et les kinésithérapeutes vous aideront pour récupérer au plus vite votre autonomie. Nous déconseillons fortement l’usage du tabac pendant cette période. Nous vous encourageons vivement à bouger très souvent vos orteils, vos chevilles et vos genoux. Ces exercices simples activent la circulation veineuse et facilitent la récupération.

Rééducation – Retour à domicile

Dès le premier jour postopératoire, vous recevrez la visite quotidienne d’un kinésithérapeute. Dans un premier temps il mettra l’accent sur la tonification des muscles du membre opéré et il vous aidera à mobiliser doucement le genou opéré en flexion/extension.

Le lendemain de l’opération, vous pourrez vous lever avec son aide et entreprendre la rééducation à la marche, soit avec un déambulateur, soit avec des cannes anglaises. Le port d’une attelle de genou post-opératoire n’est le plus souvent pas nécéssaire. L’autorisation d’appui sur le membre inférieur opéré vous sera précisée par votre chirurgien et dépendra également de l’existence éventuelle d’une phlébite.

Vous pourrez quitter la clinique 3 à 5 jours après l’intervention, dès lors que vous serez indépendant dans les déplacements. La rééducation de votre genou après ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ou LCA va s’effectuer progressivement sur les 4 à 6 mois post-opératoire chez un kinésithérapeute en ville près de chez vous, ou en centre de rééducation dans certains cas.

La reprise du sport s’effectue en général selon le schéma suivant : vélo après le 1° mois, footing sur terrain stabilisé vers 2 ou 3 mois et reprise des activités de pivot (foot, tennis…) après 6 ou 7 mois.

La surveillance, par votre chirurgien, de votre récupération, sera mensuelle les trois premiers mois puis trimestrielle. Professionnellement, il faut prévoir un arrêt de travail de 2 à 4 mois selon votre activité professionnelle.

Complications éventuelles

Les complications des ligamentoplastie du ligament croisé antérieur ou LCA du genou sont rares ; voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active :

Les thromboses veineuses

Elles peuvent compliquer 10 à 20% des ligamentoplasties du LCA du genou. Avec une prévention bien conduite, celles-ci sont moins fréquentes et surtout se compliquent rarement d’une embolie pulmonaire.

Les infections

Ce sont les complications les plus graves après une intervention pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou. Leur fréquence est inférieure à 1% pour autant qu’une antibiothérapie péri opératoire soit prescrite, que l’opération soit réalisée dans une enceinte ultra stérile. Les infections peuvent aussi être la conséquence de problèmes de cicatrisation surtout en cas de genou multi-opéré porteur de nombreuses cicatrices.

Les lésions neurovasculaires

Ce sont des complications rares, elles peuvent être à l’origine de faiblesses musculaires voir de paralysies pour les lésions nerveuses et nécessiter une nouvelle intervention notamment un pontage vasculaire pour les lésions artérielles ou veineuses.

D’autres complications sont exceptionnelles liées par exemple aux médicaments (allergie, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive), à la décompensation d’une autre pathologie (diabète, artérite…), ou encore : rétention et/ ou infection d’urine, escarre, fracture du tibia ou du fémur, et même décès.

La persistance d’une raideur plus ou moins importante du genou est souvent liée à l’état du genou avant l’opération. Le chirurgien est souvent obligé de choisir le compromis, qu’il estime être le meilleur possible, pendant l’opération entre stabilité et mobilité.

Dans certains cas, votre chirurgien peut juger utile de mobiliser votre genou (sous anesthésie) quelques semaines ou quelques mois après l’opération pour diminuer ou supprimer une raideur persistante. Certaines raideurs ou insuffisance de force musculaire peuvent entraîner des boiteries.

Protocole de rééducation après ligamentoplastie du LCA selon la technique TLS avec prélèvement unique du demi-tendineux

- appui complet à J1
- pas de port d’attelle, début rééducation dès J2

MOBILITE :
- maintien de l’extension à 0° sans aller au récurvatum
- flexion : progression sans limite

MARCHE : – tapis de marche, marche devant miroir – passage du pas en extension

MUSCULAIRE :

Quadriceps : réveil du quadriceps dès J0
- excito-moteur pendant 3 à 5 jours + écrase coussin
- vélo à faible puissance à partir de J10 en variant la hauteur de selle
- presse à partir de J15, avec augmentation progressive de la charge en fonction des douleurs et de l’épanchement du genou

Ischio-jambiers :
- Massage, drainage pendant 15 jours
- Excito-moteur dès J2
- Flexion contre pesanteur en décubitus ventral à 0/90° à partir de J15
- Information du patient sur les « déchirures » d’adhérences

Jambe : Drainage et physiothérapie si œdème ou hématome, massages cicatrices dès J15

REPRISE D’ACTIVITES

- vélo en extérieur : 1 mois
- natation dans l’axe : 1 mois et 5 mois pour la brasse
- course à pied dans l’axe 2 à 3 mois
- sports pivot : 6 à 8 mois