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CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Hallux valgus

L’hallux valgus est la déformation la plus fréquente de l’avant pied

Dr Chamberlin Bruno

POUR COMPRENDRE

Généralités

L’hallux valgus est une déformation du gros orteil et du premier métatarsien. Cette pathologie est communément dénommée « Oignons » . Elle est provoquée ou favorisée par des facteurs multiples tels : le port de chaussures étroites, l’excès de longueur du gros orteil, le pied plat valgus, des antécédents familiaux, etc….

Hallux valgus avec griffe du 2°orteil

Hallux valgus avec griffe du 2°orteil


Bursite, exostose et griffe du 2°orteil sur hallux valgus

Bursite, exostose et griffe du 2°orteil sur hallux valgus

Les déformations de l’hallux valgus

La déformation du pied en hallux valgus est consécutive à des désordres anatomiques du pied. Seul un geste chirurgical pourra les corriger.

L’hallux valgus touche le plus souvent la femme. Il provoque une gêne et une douleur du pied à la marche. De plus, il occasionne des difficultés pour se chausser avec inflammation locale appelée bursite.

A terme, son aggravation progressive génère une déformation inéluctable des orteils voisins en griffe, elle-même source de douleurs.

Ainsi :
- Le premier métatarsien se déplace en dedans (cf. images ci-dessus) et s’élève entraînant une saillie osseuse. Cela crée une source de conflit avec la chaussure, responsable d’une bursite (inflammation sous cutanée) douloureuse et d’une exostose.
- Le gros orteil lui, se déplace en dehors sous la contrainte de l’appui et de l’action des tendons fléchisseurs et extenseurs qui « prennent la corde » de la déformation (cf. schéma ci dessous).

déformation hallux valgus

Tendons « prenant la corde »

- Ainsi, le gros orteil, tourne et chasse le deuxième orteil, qui passe au dessus de lui puis se rétracte progressivement en griffe. Il apparait alors un durillon (ou cal) plantaire. L’excès d’appui sous la tête du 2° métatarsien, qui aggrave la douleur du pied provoque son apparition.

Conséquences des déformations

Cet excès d’appui est la conséquence directe de l’abaissement de la tête du 2° métatarsien. En effet, la rétraction de l’extenseur et l’insuffisance d’appui sous la tête du 1° métatarsien aboutit à un avant pied rond et triangulaire. Celui ci est à l’origine de métatarsalgies et de difficultés pour se chausser.

Schéma Pied normal

Schéma Pied normal


Schéma Hallux valgus

Schéma Hallux valgus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHIRURGIE DE L’HALLUX VALGUS

A savoir

Seule la chirurgie de l’hallux valgus permet la correction de ces désordres anatomiques. Elle doit être envisagée dès lors que la gène fonctionnelle (douleurs, difficultés de chaussage…) l’exige.

L’opération pour hallux valgus ou oignon du pied n’est jamais une urgence. Elle doit s’envisager au moment le plus opportun pour le patient. Il faut tenir compte des impératifs professionnels et familiaux. En effet, les suites opératoires s’étalent souvent sur les 3 premiers mois post opératoires.

Les techniques

L’acte chirurgical est variable, adapté au type d’hallux valgus, à la morphologie du premier rayon et de la palette métatarsienne ainsi qu’à l’existence de troubles des autres orteils.

Ces dernières années, la conception du traitement chirurgical de l’hallux valgus a évolué. L’objectif est une prise en charge globale des déformations de l’avant pied dans les 3 plans de l’espace.

Parallèlement, les techniques en chirurgie du pied ont aussi évolué en réservant les interventions sur les parties molles (Mac Bride, Petersen) aux petites déformations. La chirurgie osseuse se développe de plus en plus pour corriger les déformations en réaxant les os.

La tendance

Ainsi de nouvelles ostéotomies (Scarf, Weil, Chevron…) permettent la correction tridimensionnelle des déformations en réorientant l’os avec des résultats plus fiables et plus durables.

Parallèlement, la chirurgie se veut de moins en moins agressive avec l’apparition de techniques « mini invasives ». Ainsi, la chirurgie percutanée du pied se développe et s’adresse aux petites déformations ou à la chirurgie des orteils.

radio hallux valgus face

Radiographie Hallux valgus AVANT la chirurgie


correction hallux valgus

Radiographie hallux valgus APRES la chirurgie

Les ostéotomies dans l’hallux valgus

1°) Ostéotomie SCARF du 1° métatarsien

Développée en France depuis une vingtaine d’année, cette ostéotomie offre une possibilité de correction tridimensionnelle des déformations d’hallux valgus. En effet, elle permet la translation, la rotation et le raccourcissement du 1° métatarsien avec une ostéosynthèse solide.

schéma scarf_profil  pour hallux valgus

Ostéotomie de SCARF

schéma scarf_en_coupe  pour hallux valgus schéma scarf ostéosynthèse  pour hallux valgus

2°) Ostéotomie en chevron du 1° métatarsien

Le trait d’ostéotomie en chevron est plus court qu’un SCARF sur une vue de profil du pied. Il est situé dans la zone métaphysodiaphysaire la plus large du métatarsien dans sa partie distale. Ainsi, il permet une plus grande possibilité de correction des déformations d’hallux valgus. C’est l’ostéotomie la plus souvent pratiquée.

schéma chevron_profil  pour hallux valgus

Ostéotomie en CHEVRON

schéma chevron ostéosynthèse  pour hallux valgus

3°) Ostéotomie de la base du 1° métatarsien

Cette ostéotomie réalisée lorsque la déformation en hallux valgus est importante (angle M1M2>20°).

- Elle peut est être réalisée par une ostéotomie d’ouverture interne avec addition d’un greffon osseux ou d’une cale métallique.

- Elle peut également être réalisée par fermeture externe en gardant une charnière corticale interne et ne nécessite alors aucune greffe osseuse complémentaire.

Cette ostéotomie proximale modifie l’orientation de la tête du métatarsien. Aussi, il faut souvent lui associer une deuxième ostéotomie distale pour rétablir l’orientation correcte des surfaces articulaires (cf. double ostéotomie).

Avant l’intervention hallux valgus

Avant l’intervention


ostéotomie base M1 pour hallux valgus

Pendant l’intervention


Après l'intervention double ostétomie de M1 pour hallux valgus

Après l’intervention

4°) Double ostéotomie du 1° métatarsien

Cette double ostéotomie vise à restaurer l’orientation correcte de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Elle est pratiquée en cas de déformation importante (angle M1M2>20°).

En effet, cette ostéotomie de la base ferme la divergence entre les 2 premiers métatarsiens. Cela entraîne une rotation de la tête du 1° métatarsien qui perturbe l’orientation des surfaces articulaires.

double ostéotomie de M1 pour hallux valgus

double ostéotomie (Base du métatarsien et chevron) et ostéotomie de P1

En conséquence, il faut alors restaurer, par une deuxième ostéotomie de type chevron ou scarf court, l’orientation correcte des surfaces articulaires.

5°) Ostéotomie de la 1° phalange du gros orteil (P1)

L’objectif de cette chirurgie du gros orteil est de compléter la correction de l’hallux valgus obtenue par l’ostéotomie du 1° métatarsien. Cette ostéotomie permet :

- l’accourcissement de la phalange, en cas d’excès de longueur de celle-ci (hallomégalie). En effet, c’est une source de récidive de la déformation à long terme.
- la varisation de la phalange en cas de valgus phalangien ou une dérotation.

Cette ostéotomie de P1 est ostéosynthésée par une agrafe, une vis ou un mini clou-plaque. Elle est associée presque systématiquement à un SCARF ou un chevron.

6°) Ostéotomie WEIL des Métatarsiens

Cette chirurgie du pied réalise une ostéotomie horizontale, à la scie, à 3 mm en arrière de la tête du métatarsien. Elle permet le recul, la translation et l’ostéosynthèse de la tête du métatarsien par une vis enfouie.

radio ostéotomie weil et scarf

Ostéotomie SCARF avec WEIL des métatarsiens latéraux

Ces déplacements sont nécessaires au traitement des orteils en coup de vent ou des luxations métatarsophalangiennes. Ces déformations sont constatées dans l’évolution des griffes d’orteil.

Elle peut générer une raideur de l’articulation métatarsophalangienne. Certains lui préfèrent une ostéotomie métatarsienne percutanée qui entraînerait moins de risque cicatriciel.

7°) Les orteils en griffe

photo hallux valgus et griffe

Hallux valgus et griffe du 2° orteil

Les griffes d’orteil sont traités le plus souvent par arthrodèse interphalangienne avec allongement percutané du tendon extenseur et ostéosynthèse des 2 phalanges.

LES SUITES OPÉRATOIRES DE L’HALLUX VALGUS

L’objectif de la chirurgie de l’hallux valgus est de corriger les déformations du pied tout en  permettant une reprise fonctionnelle de la marche rapide.

Cas général

Le premier jour postopératoire, en raison de la douleur du pied, la marche s’effectue en appuyant sur le talon ou sur le bord externe du pied. A ce titre, il peut donc être préférable de n’opérer qu’un seul pied à la fois. En général, la marche est reprise dès le lendemain de l’intervention, en appui complet. Elle s’effectue sans cannes, sous couvert du port d’une chaussure spéciale qui permet un appui soulagé sur le premier métatarsien.

Il est conseillé de garder ces chaussures pour marcher le premier mois postopératoire. C’est le temps que les ostéotomies consolident et soient suffisamment solides pour permettre la reprise des activités.

LES COMPLICATIONS DE L’HALLUX VALGUS

Les complications de la chirurgie de l’hallux valgus sont rares ; voici celle qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous sommes particulièrement vigilants :

Les complications vasculaires

Les thromboses, les embolies sont extrêmement rares en chirurgie du pied. De plus un traitement anticoagulant vous sera prescrit pour les 7 premiers jours pour réduire ce risque.

Les complications de cicatrisation

Elles apparaissent surtout après des interventions longues et compliquées ou en cas de facteurs de risque tels : le diabète, l’insuffisance veineuse ou artérielle, le tabagisme… . La plupart de ces problèmes de cicatrisation sont résolus par des soins locaux simples en quelques semaines.

En revanche, des lésions de petites branches des nerfs sensitifs sont possibles lors de l’incision cutanée. Cela occasionne une diminution locale de la sensibilité de part et d’autre de la cicatrice. Généralement il n’y a pas de conséquence fonctionnelle.

Les complications osseuses

On observe parfois un retard de consolidation ou une fracture de l’os. Cela peut nécessiter une prolongation de l’immobilisation en décharge ou la prolongation du port de la chaussure à appui talonnier. Dans de rares cas, la consolidation ne survient pas du tout (pseudarthrose). Il faut alors envisager une deuxième intervention pour procéder à une greffe osseuse.

L’oedème du pied

D’autre part, le pied opéré est fréquemment le siège d’un œdème surtout en fin de journée. Parfois douloureux, il disparaît dès lors que le pied est surélevé. Ce phénomène, classique dans la chirurgie du pied, disparaît progressivement en 2 à 3 mois après l’intervention. Il peut entraîner des difficultés pour se chausser, justifiant l’emploi de chaussures larges.

Autres complications

Enfin, cette liste de complication n’est pas exhaustive, d’autres complications médicales, rares peuvent survenir. Elles sont liées à la décompensation d’une pathologie préexistante (diabète, cardiopathie…), à l’anesthésie, à une allergie médicamenteuse… . La récidive de la déformation du gros orteil en hallux valgus à long terme est rare. Toutefois, l’importance des déformations initiales peut la favoriser.

EN PRATIQUE :

Hospitalisation

Cette chirurgie du pied pour cure d’hallux valgus, ou oignon du pied, nécessite en général une hospitalisation de 1 à 2 jours . Ceci, essentiellement pour la prise en charge optimale de la douleur. L’admission se fait le plus souvent le matin de l’opération.

S’il est possible d’opérer les 2 pieds en même temps, on recommande plutôt deux interventions décalées dans le temps pour permettre une reprise de la marche plus facile sans perte d’autonomie.

Anesthésie

Auparavant, vous aurez consulté l’anesthésiste avec le résultat d’une prise de sang. Il déterminera la technique d’anesthésie la plus adaptée à votre cas. Celle ci peut être une anesthésie locorégionale qui « n’endort » que la jambe (Bloc tronculaire), les 2 jambes (rachianesthésie). Dans d’autres cas, c’est une anesthésie générale. Les anesthésies locorégionales ont l’avantage d’être plus simples et de permettre une antalgie (absence de douleurs) prolongée pendant plusieurs heures après l’intervention.

Douleur

L’opération de l’hallux valgus a la réputation d’être douloureuse pendant les 2 premiers jours. Ainsi, pour optimiser la prise en charge de la douleur si besoin par la prescription de morphine, vous serez donc hospitalisé 1 à 2 jours en fonction de vos douleurs.

Marche

La reprise de la marche s’effectuera dès le lendemain de l’intervention, en évitant d’appuyer sur le gros orteil. Idéalement vous porterez le 1° mois postopératoire une chaussure spéciale. Cette chaussure à semelle concave est compatible avec la conduite automobile. Sa forme ressemble à une basket.

Pansement

Le 1° pansement du pied est effectué le 2°jour postopératoire. Il comporte un bandage élastique enserrant les têtes métatarsiennes pour limiter l’œdème du pied. Il est refait à raison de 2 à 3 pansements par semaine pendant 1 mois. Une infirmière à domicile réalisera ces pansements pendant cette période.

Les soins

Les 07 premiers jours, l’infirmière à domicile vous fera aussi quotidiennement une piqûre d’anticoagulant. Cela évite une phlébite et elle fera également une prise de sang par semaine à la recherche d’une thrombopénie.

Sortie

Un rendez-vous de consultation vous sera fixé à la sortie de la clinique.Vous aurez aussi les ordonnances de médicament et de soins. Le RDV est fixé en général un mois après l’intervention, avec une radiographie de contrôle. A la suite, vous pourrez marcher sans la chaussure spéciale et débuter la kinésithérapie.

Arrêt de travail

En raison de la possibilité d’œdème du pied qui peut gêner le chaussage pendant 2 à 3 mois, la durée d’arrêt de travail est variable. Adaptée à la situation de chacun, elle dure le plus souvent entre 1 à 2 mois.

En tout état de cause, il faut prévoir une période de trois mois pour ressentir pleinement le bénéfice de l’intervention et reprendre les activités sportives.