CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Hallux valgus

Madame, Monsieur,

dr-chamberlinVous allez être hospitalisé à la Clinique de l’Essonne pour être opéré du pied pour cure d’Hallux valgus. Vous en avez déjà parlé avec votre chirurgien qui vous a expliqué le déroulement de l’intervention, les suites opératoires ainsi que les risques, inconvénients et bénéfices de cet acte chirurgical. Cet article a pour but de vous rappeler les points les plus importants des différentes phases du traitement. Le caractère général de cette information ne peut tenir compte de tous les cas particuliers et votre situation exigera peut- être quelques adaptations du schéma général décrit ci après. Le cas échéant, celles-ci vous seront précisées et expliquées le moment venu par votre chirurgien.

Sachez enfin que l’acte chirurgical est un travail d’équipe centré sur le patient dont le succès dépend de la performance de chacun de ses membres. L’équipe médicale est constituée par votre chirurgien, ses aides opératoires, l’anesthésiste, les infirmières et les kinésithérapeutes. Par votre qualité de patient, vous êtes à la fois acteur et spectateur de cet acte chirurgical et votre satisfaction est l’objectif thérapeutique principal de notre équipe médicale.

Et maintenant, bonne lecture et n’hésitez pas à poser des questions si vous estimez avoir besoin de davantage d’information sur certains points.

POUR COMPRENDRE

L’hallux valgus est une déformation du gros orteil et du premier métatarsien très fréquente, acquise, communément dénommée « Oignons » provoquée ou favorisée par des facteurs multiples tels : le port de chaussures étroites, l’excès de longueur du gros orteil, le pied plat valgus, des antécédents familiaux, etc….

Hallux valgus avec griffe du 2°orteil

Hallux valgus avec griffe du 2°orteil

Bursite, exostose et griffe du 2°orteil

Bursite, exostose et griffe du 2°orteil

La déformation du pied en hallux valgus ou oignon du pied est consécutive à des désordres anatomiques du pied qui ne pourront être corrigés que par un geste chirurgical.

L’hallux valgus touche le plus souvent la femme et provoque une gêne et une douleur du pied à la marche ainsi que des difficultés pour se chausser avec inflammation locale appelée bursite.

A terme, son aggravation progressive génère une déformation inéluctable des orteils voisins elle-même source de douleurs. Ainsi :
- Le premier métatarsien se déplace en dedans (cf. images ci-dessus) et s’élève entraînant une saillie osseuse, source de conflit avec la chaussure, responsable d’une bursite (inflammation sous cutanée) douloureuse et d’une exostose
- tandis que le gros orteil se déplace en dehors sous la contrainte de l’appui et de l’action des tendons fléchisseurs et extenseurs qui « prennent la corde » de la déformation (cf. schéma ci dessous).

Tendons « prenant la corde »

- Le gros orteil en se déplaçant en dehors, tourne et chasse le deuxième orteil, qui passe au dessus de lui puis se rétracte progressivement en griffe avec apparition d’un durillon (ou cal) plantaire provoqué par l’excès d’appui sous la tête du 2° métatarsien, aggravant la douleur du pied.

Cet excès d’appui est la conséquence directe de l’abaissement de la tête du 2° métatarsien par la rétraction de l’extenseur et de l’insuffisance d’appui sous la tête du 1° métatarsien qui s’est déplacé en varus et en haut, aboutissant à un avant pied rond et triangulaire à l’origine de métatarsalgies et de difficultés pour se chausser.

Schéma Pied normal

Schéma Pied normal

Schéma Hallux valgus

Schéma Hallux valgus

 

CHIRURGIE DE L’HALLUX VALGUS

La chirurgie de l’hallux valgus qui seule permet la correction de ces désordres anatomiques doit être envisagée dès lors que la gène fonctionnelle (douleurs, difficultés de chaussage…) l’exige.

L’opération pour hallux valgus ou oignon du pied n’est jamais une urgence et doit s’envisager au moment le plus opportun pour le patient, en fonction de ses impératifs professionnels et familiaux car les suites opératoires s’étalent souvent sur les 3 premiers mois post opératoires.

L’acte chirurgical est variable, adapté au type d’hallux valgus, à la morphologie du premier rayon et de la palette métatarsienne ainsi qu’à l’existence de troubles des autres orteils.

Ces dernières années, la conception du traitement chirurgical de l’hallux valgus a évolué vers une prise en charge globale des déformations de l’avant pied dans les 3 plans de l’espace et non plus seulement dans le plan horizontal.

Parallèlement, les techniques en chirurgie du pied ont-elles aussi évolué en réservant les interventions sur les parties molles (Mac Bride, Petersen) aux petites déformations et en développant de plus en plus la chirurgie osseuse pour corriger la déformation en réaxant l’os.

Ainsi de nouvelles ostéotomies (Scarf, Weil, Chevron…) sont apparues permettant la correction tridimensionnelle des déformations en coupant et en réorientant l’os avec des résultats plus fiables et plus durables.

Parallèlement, la chirurgie se veut de moins en moins agressive avec l’apparition de techniques « mini invasives » et l’avènement de la Chirurgie Percutanée du pied essentiellement destinée aux petites déformations ou à la chirurgie des orteils.

Radiographie Hallux valgus AVANT la chirurgie

Radiographie hallux valgus APRES la chirurgie

 

Les ostéotomies

1°) Ostéotomie SCARF du 1° métatarsien

Développée en France depuis une quinzaine d’année, cette ostéotomie offre une possibilité de correction tridimensionnelle des déformations d’hallux valgus en permettant la translation, la rotation et le raccourcissement du 1° métatarsien avec une ostéosynthèse solide.

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Ostéotomie de SCARF

scarf_en_coupe scarf

 

2°) Ostéotomie en chevron du 1° métatarsien

Le trait d’ostéotomie en chevron, plus court qu’un SCARF sur une vue de profil du pied, est situé dans la zone métaphysodiaphysaire la plus large du métatarsien dans sa partie distale. Ainsi, il permet une plus grande possibilité de correction des déformations d’hallux valgus au prix toutefois d’une stabilité de l’ostéosynthèse plus précaire qu’un SCARF.

chevron_profil

Ostéotomie en CHEVRON

chevron_vis

3°) Ostéotomie de la base du 1° métatarsien

Cette ostéotomie réalisée lorsque la déformation en hallux valgus est importante (angle M1M2>20°).

- Elle peut est être réalisée par une ostéotomie d’ouverture interne (gardant une charnière corticale externe) avec addition d’un greffon osseux ou d’une cale métallique et/ou ostéosynthèse par mini plaque selon une technique similaire aux ostéotomies tibiales de valgisation.

- Elle peut également être réalisée par fermeture externe en gardant une charnière corticale interne et ne nécessite alors aucune greffe osseuse complémentaire.

- Cette ostéotomie peut aussi être pratiquée sous forme de Chevron proximal.

Cette ostéotomie proximale modifie l’orientation de la tête du métatarsien et il faut souvent lui associer une deuxième ostéotomie, distale celle-ci, pour rétablir l’orientation correcte des surfaces articulaires (cf. double ostéotomie).

Avant l’intervention

Avant l’intervention

Pendant l’intervention

Pendant l’intervention

Après l'intervention

Après l’intervention

4°) Double ostéotomie du 1° métatarsien

Cette double ostéotomie a pour but de restaurer l’orientation correcte de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil dès lors qu’existe une déformation importante en hallux valgus (angle M1M2>20°) qui nécessitera pour sa correction une ostéotomie de la base du 1° métatarsien.

En effet, cette ostéotomie de la base (proximale) qui ferme la divergence entre les 2 premiers métatarsiens, entraîne une rotation de la tête du 1° métatarsien qui perturbe l’orientation des surfaces articulaires.

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double ostéotomie (Base du métatarsien et chevron) et ostéotomie de P1

En conséquence, il faut alors restaurer par une deuxième ostéotomie (distale) de type chevron ou scarf court, l’orientation correcte des surfaces articulaires.

5°) Ostéotomie de la 1° phalange du gros orteil (P1)

L’objectif de cette chirurgie du gros orteil est de compléter la correction de l’hallux valgus obtenue par l’ostéotomie du 1° métatarsien en permettant :

- l’accourcissement de la phalange, en cas d’excès de longueur de celle-ci (hallomégalie) car c’est une source de récidive de la déformation à long terme.
- la varisation de la phalange en cas de valgus phalangien ou une dérotation.

Cette ostéotomie de P1 est ostéosynthésée par une agrafe, une vis ou un mini clou-plaque et est associée presque systématiquement à un SCARF ou un chevron.

6°) Ostéotomie WEIL des Métatarsiens

Cette chirurgie du pied réalise une ostéotomie horizontale, effectuée à la scie, à 3 mm du bord proximal dorsal du cartilage de l’extrémité céphalique du métatarsien. Elle permet le recul, la translation et l’ostéosynthèse de la tête du métatarsien par une vis enfouie.

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Ostéotomie SCARF avec WEIL des métatarsiens latéraux

Ces déplacements sont nécessaires au traitement des orteils en coup de vent ou des luxations métatarsophalangiennes que l’on peut voir dans l’évolution des griffes d’orteil.

Elle peut générer une raideur de l’articulation métatarsophalangienne et certain lui préfère une ostéotomie métatarsienne percutanée qui entraînerait moins de raideur.

7°) Les orteils en griffe

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Hallux valgus et griffe du 2° orteil

Il sont traités le plus souvent par arthrodèse interphalangienne avec résection de la tête de la 1° et/ou 2° phalange de l’orteil (selon le siège de la griffe) avec allongement percutané du tendon extenseur et brochage temporaire de l’orteil pendant une trentaine de jours.

LES SUITES OPERATOIRES

L’objectif de la chirurgie de l’hallux valgus est de corriger les déformations du pied en permettant une reprise fonctionnelle de la marche le plus précocement possible pour vous rendre autonome dans vos déplacements.

Le premier jour postopératoire, en raison de la douleur du pied, la marche va s’effectuer en appuyant sur le talon ou sur le bord externe du pied. A ce titre, il peut donc être préférable de n’opérer qu’un seul pied à la fois. En général, la marche est reprise dès le lendemain de l’intervention, en appui complet, sans cannes sous couvert du port d’une chaussure spéciale qui permet un appui soulagé sur le premier métatarsien.

Il est conseiller de garder ces chaussures pour marcher le premier mois postopératoire, le temps que les ostéotomies consolident et soient suffisamment solides pour permettre la reprise des activités.

LES COMPLICATIONS

Les complications de la chirurgie de l’hallux valgus sont rares ; voici celle qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous sommes particulièrement vigilants :

- Les complications vasculaires telles que les thromboses, les embolies sont extrêmement rares en chirurgie du pied. De plus un traitement anticoagulant vous sera prescrit pour les 15 premiers jours afin de réduire davantage ce type de risque.

- Des retards de guérison des plaies sont également possibles, surtout après des interventions longues et compliquées ou en cas de facteurs de risque tels : le diabète, l’insuffisance veineuse ou artérielle, le tabagisme… . La plupart de ces problèmes de cicatrisation peuvent être résolus par des soins locaux simples en quelques semaines.

En revanche, des lésions de petites branches des nerfs sensitifs sont possibles lors de l’incision cutanée, ce qui conduit la plupart du temps à une diminution locale de la sensibilité de part et d’autre de la cicatrice généralement sans conséquence fonctionnelle.

Lors des interventions osseuses (ostéotomie), on observe parfois un retard de consolidation, une fracture de l’os qui peut nécessiter une prolongation de l’immobilisation en décharge ou la prolongation du port de la chaussure à appui talonnier afin d’obtenir la consolidation attendue. Dans les rares cas où la consolidation ne survient pas du tout (pseudarthrose) il faut alors envisager une deuxième intervention pour procéder à une greffe osseuse qui permettra la consolidation.

D’autre part, le pied opéré est fréquemment le siège d’un œdème surtout en fin de journée. Ce gonflement du pied, parfois douloureux, disparaît dès lors que le pied est surélevé. Ce phénomène, classique dans la chirurgie du pied, disparaît progressivement en 2 à 3 mois après l’intervention et peut entraîner des difficultés pour se chausser, justifiant l’emploi de chaussures larges.

Enfin, cette liste de complication n’est pas exhaustive, d’autres complications médicales, rares (décrites dans la littérature scientifique), peuvent survenir, liées par exemple à la décompensation d’une pathologie préexistante (diabète, cardiopathie…), à l’anesthésie, à une allergie médicamenteuse… . La récidive de la déformation du gros orteil en hallux valgus à long terme est rare avec les ostéotomies mais elle peut être favorisée par l’importance des déformations initiales.

EN PRATIQUE :

Hospitalisation, suites, rééducation après cure d’hallux valgus

Cette chirurgie du pied pour cure d’hallux valgus, ou oignon du pied, nécessite en général une hospitalisation de 1 à 2 jours (essentiellement pour la prise en charge optimale de la douleur). Elle fait appel le plus souvent à une ostéotomie en chevron du 1° métatarsien avec varisation de la 1° phalange du gros orteil. L’admission se fait le plus souvent le matin de l’opération.

S’il est possible d’opérer les 2 pieds en même temps, on recommande plutôt deux interventions décalées dans le temps pour permettre une reprise de la marche plus facile sans perte d’autonomie.

Auparavant, vous aurez consulté l’anesthésiste avec le résultat d’examens biologiques (prise de sang) afin de déterminer la technique d’anesthésie la plus adaptée à votre cas. Celle ci peut être une anesthésie locorégionale qui « n’endort » que la jambe (Bloc tronculaire), les 2 jambes (rachianesthésie) ; ou bien encore, une anesthésie générale. Les anesthésies locorégionales ont l’avantage d’être plus simples et de permettre une antalgie (absence de douleurs) prolongée pendant plusieurs heures après l’intervention.

En effet, l’opération de l’hallux valgus a la réputation d’être douloureuse pendant les 2 premiers jours. Afin d’optimiser la prise en charge de la douleur du pied, au besoin par la prescription de morphine, vous serez donc hospitalisé 1 à 2 jours en fonction de vos douleurs.

La reprise de la marche s’effectuera dès le lendemain de l’intervention, en évitant d’appuyer sur le gros orteil et idéalement en portant le 1° mois postopératoire une chaussure spéciale. Cette chaussure large est rarement compatible avec la conduite automobile.

Le 1° pansement du pied est effectué le 2°jour postopératoire et comporte un bandage élastique enserrant les têtes métatarsiennes pour limiter l’œdème du pied. Ce bandage maintenu pendant le 1° mois, est refait à chaque pansement à raison de 2 à 3 pansements par semaine réalisés par une infirmière à domicile pendant 1 mois.

Les 15 premiers jours, l’infirmière vous fera aussi quotidiennement une piqûre d’anticoagulant pour éviter une phlébite et également une prise de sang par semaine à la recherche d’une allergie à l’anticoagulant (thrombopénie).

Un rendez-vous de consultation vous sera remis à la sortie de la clinique avec les ordonnances de médicament et de soins. Il est fixé en général un mois après l’intervention, avec une radiographie de contrôle, pour vous autoriser à marcher sans la chaussure spéciale et débuter la kinésithérapie.

En raison de la possibilité d’œdème du pied qui peut gêner le chaussage pendant 2 à 3 mois, la durée d’arrêt de travail est variable, adaptée à la situation de chacun, comprise le plus souvent entre 1 à 2 mois.

En tout état de cause, il faut prévoir une période de trois mois pour ressentir pleinement le bénéfice de l’intervention et reprendre toutes les activités sportives.