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CHIRURGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Docteur Bruno CHAMBERLIN
Chirurgien orthopédiste

Hallux rigidus

HALLUX RIGIDUS  (OU ARTHROSE DU GROS ORTEIL)

C’est l’arthrose ou l’usure du cartilage de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Il est responsable d’une perte de la mobilité articulaire et de douleurs à la marche.

radiographie de face Hallux rigidus

Hallux rigidus ou arthrose de la MTP du gros orteil

POUR COMPRENDRE

Anatomie

Le squelette osseux du gros orteil est constitué du premier métatarsien qui se prolonge par deux phalanges. Ainsi, lors de la marche, le gros orteil peut bouger facilement, sans douleur, pour s’adapter au terrain et à la chaussure.

Cette articulation métatarsophalangienne est essentielle pour la marche. Le glissement des surfaces articulaires est facile et indolore grâce au cartilage qui recouvre les extrémités osseuses. D’autre part, des ligaments renforcent la capsule articulaire pour assurer la stabilité de l’articulation. Les tendons qui prolongent les muscles de la jambe permettent la mobilité de l’orteil.

Arthrose

L’hallux rigidus est une arthrose ou usure du cartilage au niveau de l’articulation métatarsophalangienne du 1er orteil. De plus, elle entraîne une perte de mobilité articulaire. En effet, la formation d’ostéophytes autour de l’articulation occasionne des douleurs et l’enraidissement .

Cette pathologie prédomine chez la femme. De surcroit, elle est majorée par l’âge, le port de chaussures à talons ou par des microtraumatismes. En outre, elle est aussi favorisée par des facteurs anatomiques : 1er rayon long ou une forme carrée de la tête du 1er métatarsien.

DIAGNOSTIC DE L’HALLUX RIGIDUS

C’est un diagnostic facile qui repose sur l’examen clinique associé à un bilan radiologique. L’examen clinique retrouve :

Des douleurs :  celles ci sont dues aux frottementx des surfaces articulaires usées qui produisent une inflammation tissulaire. De plus, une éventuelle compression d’un nerf sensitif ou la saillie des ostéophytes peuvent gêner le chaussage.

La raideur articulaire : elle se manifeste par une perte de mobilité en flexion dorsale du gros orteil . Parfois, un excès de flexion dans l’articulation entre les deux phalanges permet une compensation.

Un trouble de statique : la douleur et l’enraidissement du gros orteil entraînent un déficit dans le déroulé du pas. Par conséquent, la marche s’effectue sur le bord extérieur du pied. Ainsi, on constate une surcharge mécanique des rayons latéraux avec des conséquences articulaires locales et à distance (cheville, genou …).

Le bilan radiologique en charge de face et de profil de l’avant pied permet d’évaluer l’atteinte arthrosique.

Radiographie de profil hallux rigidus

Rx de profil montrant l’ostéophyte dorsal de l’Hallux rigidus

D’autres examens complémentaires (Scanner, IRM, scintigraphie…) permettent de diagnostiquer l’Hallux Rigidus. Cependant, ces examens sont peu utilisés car ils apportent moins d’informations que les clichés radiologiques standards.

TRAITEMENTS MÉDICAUX DE L’HALLUX RIGIDUS

Améliorer le chaussage

L’adaptation du chaussage par le port de chaussures larges à semelles rigides et concave soulage les douleurs. En effet, cela diminue la mobilisation de l’articulation métatarsophalangienne.

Médicaments

Le traitement médical par antalgiques et/ou anti-inflammatoires permet de diminuer les phénomènes douloureux. D’autre part, les infiltrations de corticoides ou de viscosupplémentation sont parfois efficaces. Cependant, les effets de ces traitements restent très temporaires.

Orthèses

L’utilisation d’orthèse plantaire (semelles) et d’orthoplasties (protections en élastomère de silicone pour protéger la peau) sont également utiles.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HALLUX RIGIDUS

Une intervention chirurgicale s’envisage en l’absence d’amélioration avec le traitement médical et podologique. Ainsi, on propose un traitement chirurgical lorsque les douleurs limitent les activités ou lorsque le chaussage devient difficile.

Anesthésie

Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur à la Clinique de l’Essonne est obligatoire. Il vous expliquera les modalités et les types d’anesthésie adaptés votre cas. De plus, il fera également le point sur vos traitements médicamenteux. Ainsi, l’anesthésie sera locorégionale, par blocs nerveux, péridurale, rachianesthésie ou générale.

Hospitalisation

L’intervention s’effectue en ambulatoire (sortie le jour même) ou avec une hospitalisation de quelques jours. En fait, tout dépend de votre situation médicale et sociale.

Installation au bloc opératoire

Au bloc opératoire, vous serez allongé à plat dos, parfois légèrement incliné vers le côté à opérer.

installation opératoire

L’installation en décubitus dorsal

Technique opératoire

Un garrot est souvent utilisé. Il est placé au niveau de la cuisse, de la jambe ou même de la cheville en fonction du type d’anesthésie. L’intervention dure entre 45 minutes et une heure. En effet, la durée dépend de la technique choisie, des difficultés rencontrées et des éventuels gestes réalisés pendant l’intervention.

L’ incision varie de un à quelques centimètres en fonction des techniques utilisées par votre chirurgien. Elle se situe sur le dessus du pied ou sa face interne. Deux types de techniques sont utilisées. Premièrement, des techniques conservatrices qui décompriment l’articulation. Deuxièmement, des techniques radicales qui modifient l’articulation.

a) Techniques conservatrices :

  • Cheilectomie

Elle consiste à réséquer le 1/3 supérieur de la tête métatarsienne pour emporter les ostéophytes dorsaux et latéraux. Cela permet de gagner en amplitude articulaire malgré un risque d’enraidissement secondaire. Elle se pratique soit à ciel ouvert, soit en percutané selon le type de lésion. Au décours, le patient reprend la marche immédiatement avec appui complet dans une chaussure à semelles rigides pendant 15 jours. La reprise des activités sportives s’effectue au 2ème mois postopératoire.

Cette chirurgie s’accompagne éventuellement d’un autre geste osseux de type ostéotomie. Cependant, elle ne guérit pas l’arthrose mais permet de diminuer la raideur et la gène quotidienne. En conséquence, l’usure va continuer à progresser avec parfois apparition de nouveaux ostéophytes.

  • Ostéotomies métatarsiennes et/ou phalangiennes

Ces coupes osseuses phalangienne ou métatarsienne décompriment l’articulation métatarsophalangienne. Des broches, vis ou plaques permettent leur fixation. Parfois, pour la chirugie percutanée, un simple pansement maintient l’ostéotomie. En conséquence, une décharge de 4 à 6 semaines de l’avant pied est alors nécessaire.

b) Techniques non conservatrices (radicales)

  • Arthrodèse

Cet acte a pour but de bloquer définitivement l’articulation raide et douloureuse. Ainsi, après avoir préparé les surfaces articulaires, on les fixe au moyen de plaque ou vis en pour fusionner les 2 os. En conséquence, il en résulte une perte de la mobilité articulaire. Pourtant, celle ci est en général bien tolérée. Par exemple, il sera possible de marcher sur la pointe des pieds et de s’accroupir. Cependant, il convient de limiter les chaussures à talon de plus de 4 centimètres.

arthodèse hallux rigidus

Ostéosynthèse par vis 

arthodèse métatarso-phalangienne pour hallux rigidus

Contrôle radiographique postopératoire de l’arthrodèse MTP du gros orteil

  • Prothèse métatarsophalangienne

Cette intervention remplace une ou deux des surfaces articulaires par des implants prothétiques vissés, impactés ou cimentés. Ce procédé, séduisant à priori, permet de récupérer une amplitude articulaire satisfaisante et de diminuer les douleurs. De plus, la mobilisation en postopératoire est immédiate.

Malheureusement, il existe un risque important d’usure et de descellement précoce des prothèses. En outre, une forte sollicitation de cette articulation (patient jeune, sportif…) augmente les risques. En conséquence, cette technique est très peu utilisée.

EN POSTOPÉRATOIRE

Marche

Elle s’effectue en appui complet dans les suites immédiates de l’intervention. En outre, on recommande le port d’une chaussure médicale postopératoire. Le plus souvent, l’utilisation des cannes n’est pas nécessaire.

La reprise de la marche normale est progressive. Généralement, les délais de récupération sont de 1 à 3 mois avant de reprendre votre chaussage habituel. En effet, ils varient en fonction de l’intervention réalisée, des habitudes de votre chirurgien et de facteurs qui vous sont propres (importance de la déformation, antécédents médicaux…).

aspect post-opératoire

Aspect postopératoire d’une arthrodèse MTP du gros orteil

Oedème du pied

L’œdème post opératoire est habituel en chirurgie du pied. Il ne s’agit pas d’une complication mais d’un désagrément. De ce fait, sa prise en charge est essentielle pour atténuer la gêne. En outre, cela améliore la qualité de la cicatrisation. Ainsi, une période de repos quotidienne avec surélévation du pied et mise en place d’une contention veineuse est souvent utile.

Douleur

La douleur postopératoire disparait le plus souvent en quelques jours. On utilise dans les suites immédiates des anti douleurs puissants type morphiniques si nécéssaire. En revanche le retour à la maison s’effectue généralement avec des antalgiques simples .

Anticoagulants

Le traitement anticoagulant adapté à votre état de santé permet de limiter le risque de phlébite. Sa durée est variable en fonction du geste réalisé.

Arrêt de travail

Un arrêt de travail est généralement nécessaire après l’intervention chirurgicale. Sa durée est variable selon le type de chirurgie mais dépend également de votre activité. Il faut prévoir un arrêt de 1 à 3 mois.

Les consultations postopératoires

Un contrôle radio-clinique s’effectue à la 4ème semaine postopératoire puis au 2ème mois. Toutefois, la consolidation est parfois plus longue à obtenir. Ainsi, selon les cas d’autres rendez vous de contrôle seront nécéssaires.

QU’ ATTENDRE DE L’INTERVENTION ?

L’intervention permet de diminuer et idéalement supprimer les douleurs. Vous pourrez reprendre vos activités professionnelles, les activités de loisir et la pratique du sport dans un délai de 1 à 4 mois selon les opérations. Sur le long terme, le résultat clinique est généralement bon ou excellent.

Chaussage

En cas d’ostéotomies ou d’arthrodèse, il faut porter la chaussure médicale pendant 4 à 8 semaines. Ensuite,  la reprise d’un chaussage normal est possible progressivement.

Activités

Une activité sportive légère (natation, vélo d’appartement,..) est possible à partir du 2ème mois post opératoire. Des sports plus contraignants (footing, randonnée, step, tennis,…) redeviennent possibles 3 à 6 mois après l’intervention. La conduite automobile est généralement effective au bout de 4 semaines.

RISQUES DU TRAITEMENT DE L’HALLUX RIGIDUS

Malgré les compétences de votre chirurgien et de son équipe toute intervention chirurgicale comporte malheureusement un risque d’échec. Celui ci peut aller de la réapparition/aggravation des symptômes à d’autres risques plus importants. S’il est impossible de présenter toutes les complications possibles, vous trouverez les plus communes ci-dessous même si elle sont rares   :

Métatarsalgies de transfert

La correction de la déformation de votre gros orteil modifie vos appuis à la marche. Cela peut occasionner des douleurs au niveau des autres métatarsiens. Parfois, un traitement spécifique (orthèse, semelle, voire intervention chirurgicale) sera nécéssaire pour y remèdier.

Douleurs chroniques et l’algodystrophie

Toute prise en charge médicale ou chirurgicale, peut entraîner des phénomènes douloureux. Ceux ci apparaissent parfois sous la forme de douleurs chroniques complexes et régionales. Leur évolution sur de nombreux mois, laisse parfois persister des séquelles trophiques ou articulaires.

Infection

Malgré les précautions d’hygiène, une intervention chirurgicale expose à un risque de contamination microbienne source d’infection. Celles ci se déclarent de manière précoce ou plus tardivement. Elles nécessitent une antibiothérapie et justifient parfois des réinterventions chirurgicales. Rarement, elles occasionnent des séquelles douloureuses ou fonctionnelles. D’autre part, certains facteurs comme le diabète, le tabagisme ou une immunodépression favorisent cette complication.

Troubles cicatriciels

Le diabète ou les insuffisances circulatoires par exemple favorisent les toubles de cicatrisation. On peut ainsi constater des lésions allant de la cicatrice disgracieuse à la désunion à la nécrose cutanée. Ces troubles cicatriciels favorisent l’infection.

L’intoxication tabagique est un facteur de risque important pour la chirurgie du pied et de la cheville. Elle favorise les troubles cicatriciels, les infections et les complications thromboemboliques. De plus, elle ralentit le processus de consolidation osseuse.

Complications thromboemboliques

Il s’agit de la formation d’un caillot sanguin dans les veines des membres inférieurs, réalisant une phlébite. Dans le cas où ce caillot gagne la circulation pulmonaire, il entrainera une embolie aux conséquences graves voire vitales. La prévention de cette complication s’effectue par une anti coagulation adaptée à la chirurgie et à votre état de santé.

Autres risques

Dans la zone opératoire, il existe des éléments osseux, tendineux, vasculaires ou nerveux. Ces éléments fragiles sont également exposés à un risque lésionel. Ainsi, on peut parfois constater : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité, déficit de mobilité, raideur articulaire… . Par exemple, l’atteinte d’un petit nerf entraînera une insensibilité voire des douleurs persistantes. Dans certains cas, il est nécessaire de ré-intervenir, pour drainer un hématome, décomprimer un nerf, libérer des tendons…

Effets secondaires des médicaments

Au décours de cette intervention, vous aurez des prescriptions particulières et spécifiques. En général ce sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… . Ils comportent bien sûr des risques propres et parfois graves qui sont imprévisibles (allergies).

Démontage et bris de matériel en dehors des cas de pose d’implants prothétiques

L’intervention chirurgicale peut nécessiter la pose de matériel chirurgical (plaque, vis, broche, fils…). Comme tous les matériaux implantables, ils sont parfois responsables de complications. Celles ci proviennent de leur fragilité propre ou du déplacement du montage réalisé. Cela est dû à une contrainte mécanique trop élevée sur les structures où ils sont implantés. Dans certains cas, une nouvelle opération est parfois nécessaire.

Enfin, à distance, l’ablation du matériel peut s’envisager s’il est gênant.

Les mauvaises consolidations ou absence de consolidation osseuse

La consolidation osseuse est un phénomène biologique qui permet la formation d’os. Cependant, elle peut faire défaut, ou être l’objet de retard. Ainsi, une arthrodèse ou une ostéotomie ne consolide pas toujours systématiquement. Une nouvelle intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire.

Complications propres à la pose d’implants prothétiques.

Il existe des complications propres à tous implants prothétiques. Les luxations, l’usure des implants et les descellement nécessitent généralement une reprise chirurgicale.